侯二英

隨著生活水平的提高，飲食習(xí)慣的改變，直腸癌的發(fā)病率逐年上升，且越來越年輕化，故一旦確診，應(yīng)及早手術(shù)治療。對(duì)于低位（齒狀線以上6cm～7cm）直腸癌病人，采用經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合根治術(shù)為最佳選擇，也是治療直腸癌的經(jīng)典術(shù)式，需切除乙狀結(jié)腸系膜淋巴結(jié)引流區(qū)，包括肛提肌、肛門括約肌，做永久性人工肛門。該手術(shù)切除范圍廣，容易達(dá)到根治目的，但易損傷鄰近器官；手術(shù)時(shí)間長（腹部、會(huì)陰兩處進(jìn)行手術(shù)），易導(dǎo)致感染；因此對(duì)術(shù)中配合要求極高。我院2011年6月—2013年1月對(duì)21例低位直腸癌病人采用經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合根治術(shù)，臨床效果基本滿意?，F(xiàn)將護(hù)理配合介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病人21例，其中男13例，女8例；年齡32歲～69歲，平均46歲。多數(shù)在就診前3個(gè)月排便異常：便秘與稀便交替出現(xiàn)，前1個(gè)月出現(xiàn)血便；經(jīng)直腸指檢、內(nèi)鏡和B超檢查、病檢報(bào)告：腺癌3例，黏液癌12例，髓樣癌2例，未分化癌4例。

1.2 手術(shù)方法 腹部手術(shù)：麻醉后→擺體位—截石位、留置各種導(dǎo)管，如尿管、胃管、輸液管等 →消毒皮膚→鋪無菌手術(shù)單→連接電刀、吸引器等→依次切開各層組織進(jìn)入腹腔→探查腹內(nèi)臟器、淋巴結(jié)、確定病灶大小→切開后腹膜，游離乙狀結(jié)腸、直腸前后壁→切斷乙狀結(jié)腸→消毒、包裹斷端→依次切開造口部皮膚、皮下組織和腹膜→固定乙狀結(jié)腸。會(huì)陰部手術(shù)：直腸壁游離完畢，施行會(huì)陰部手術(shù)→皮針、7號(hào)線封閉肛門→椎形切開皮膚→皮下組織、筋膜→切斷肛門尾骨韌帶、肛提肌；會(huì)陰與腹壁相通→游離肛門直腸→遠(yuǎn)端脫出→切除直腸。腹部及會(huì)陰部手術(shù)切除完畢→止血、沖洗腹腔→放抗癌藥物、引流管，清點(diǎn)所有用物無誤→縫合會(huì)陰部切口；另一組修復(fù)盆底腹膜→逐層縫合切口→油紗覆蓋造口處，包扎切口。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 心理護(hù)理 圍術(shù)期針對(duì)病人不同心理變化及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，關(guān)心體貼病人，主動(dòng)與病人溝通，隨時(shí)解答病人關(guān)于手術(shù)的疑問，讓病人了解人工肛門的目的、意義、手術(shù)方法及護(hù)理。針對(duì)病人對(duì)所患癌病、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、術(shù)后人造肛門影響生活質(zhì)量狀況缺乏信心的心理，做好解釋工作，對(duì)病人進(jìn)行安慰、鼓勵(lì)、支持，消除思想顧慮，避免不必要的心理壓力，增強(qiáng)手術(shù)及戰(zhàn)勝疾病的信心［1］。

2.1.2 用物準(zhǔn)備 手術(shù)間及設(shè)備：手術(shù)間應(yīng)寬敞明亮，溫濕度適宜，設(shè)備性能良好，搶救藥品齊全。備齊氧氣、2臺(tái)吸引器、2臺(tái)電刀、心電監(jiān)護(hù)儀、血氧飽和度檢測儀、麻醉機(jī)、深部照明燈、器件臺(tái)、托盤、消毒液、棉簽等。手術(shù)用物：布類包（即開腹包）、帶腿會(huì)陰單、繃帶、手術(shù)衣、紗布、紗墊；一次性用物，即手套、手術(shù)貼膜、導(dǎo)尿包、各類縫線、引流管、吸引管、輸液器、靜脈留置針、注射器等；器械包及其他用物：即開腹器械、會(huì)陰器械、各類縫針、體位墊、腿架、標(biāo)本袋等；特殊用物：即會(huì)陰托盤、深部長柄器械、自動(dòng)拉鉤、扣扣、吻合器、大S拉鉤、腸鉗、長電刀頭、油紗、滅菌蒸餾水、氟尿嘧啶等。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合 術(shù)前1d訪視病人，告知病人和家屬術(shù)前注意事項(xiàng)，介紹手術(shù)室環(huán)境、設(shè)備、參與手術(shù)人員情況，查閱病歷及各項(xiàng)檢查結(jié)果，和醫(yī)生溝通，了解手術(shù)的特殊要求，使醫(yī)護(hù)配合更加默契。術(shù)日病人入室查對(duì)無誤后，建立2路靜脈通道，調(diào)好滴速，連接三通和延長管。協(xié)助麻醉，與器械護(hù)士清點(diǎn)用物并記錄。體位：病人取截石位，臀部墊高10cm，臀大肌平面稍突出于手術(shù)床，暴露手術(shù)區(qū)域；腿架置于合適位置，大小腿之間襯護(hù)墊，固定牢靠，避免腓總神經(jīng)損傷；骶尾部墊軟墊，預(yù)防壓瘡形成；眼部涂眼膏用貼眼膜保護(hù)眼睛，各種導(dǎo)管保持通暢，妥善固定。正確安置電刀負(fù)極板、連接電刀主機(jī)、調(diào)好功率；連接吸引器、調(diào)整無影燈光線于術(shù)野。加強(qiáng)巡視，關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，隨時(shí)供應(yīng)手術(shù)所需物品；定時(shí)檢查肢體受壓情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理；調(diào)節(jié)輸液速度，輸血病人嚴(yán)格二人查對(duì)并登記；腫瘤切除后，滅菌蒸餾水浸泡、沖洗腹腔；保管病檢標(biāo)本；包扎切口，做好巡回記錄。

2.2.2 器械護(hù)士配合 術(shù)前熟悉手術(shù)步驟，了解醫(yī)生工作習(xí)慣，掌握特殊器械的使用方法、注意事項(xiàng)；所用器械做到心中有數(shù)；遵循無菌原則，嚴(yán)格無菌操作，提前30min洗手；鋪無菌器械臺(tái)，整理器械與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)所有用物；會(huì)陰部使用的器械臺(tái)用無菌單覆蓋，減少空氣中暴露時(shí)間，確保無菌。協(xié)助醫(yī)生消毒鋪單，電刀、吸引器固定在合適位置，檢查試用吸引裝置、電刀性能，確保正常使用。器械按手術(shù)步驟擺放，確保傳遞迅速準(zhǔn)確無誤。注意觀察手術(shù)進(jìn)展，主動(dòng)配合。按一般開腹手術(shù)傳遞所需器械，依次切開各層組織，探查腹腔內(nèi)臟器。切開后腹膜游離乙狀結(jié)腸、直腸時(shí)，傳遞深部長柄器械，如彎鉗、剪刀、平鑷、電刀頭等，雙線結(jié)扎，用橡皮筋扎緊癌瘤近端，切斷直腸上動(dòng)靜脈及乙狀結(jié)腸動(dòng)靜脈分支，雙線結(jié)扎，用扣扣鉗在結(jié)腸中部阻斷腸管，刀切斷。兩斷端用碘伏棉球涂擦，遠(yuǎn)側(cè)斷端縫合或吻合器關(guān)閉，紗布包好。近端至切口上端另切口引出，縫合封閉乙狀結(jié)腸造口，固定乙狀結(jié)腸。直腸壁游離完畢，另一組施行會(huì)陰部手術(shù)。會(huì)陰部器械臺(tái)移到便于醫(yī)生操作位置，常規(guī)傳遞所需器械。封閉肛門，錐形切口依次切開皮膚、肛旁筋膜、肛尾韌帶、肛提肌。會(huì)陰部與盆腔相通，游離直腸、肛管，把直腸、乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端從盆腔拖出切除直腸，標(biāo)本從會(huì)陰處移走。防止交叉感染、癌細(xì)胞種植。手術(shù)人員按腹部、會(huì)陰部分為兩組，所有器械、電刀、吸引器分開使用，結(jié)腸切斷后碘伏涂擦斷端，更換刀片；腫瘤切除后用滅菌蒸餾水沖洗、浸泡盆腔；清點(diǎn)所有用物無誤；依次縫合切口，覆蓋敷料；人工肛門用油紗、敷料覆蓋。

3 結(jié)果

本組病人21例，手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間150min～200min，平均170min；術(shù)中出血量300mL～600mL，平均315mL；1例麻醉清醒后，左下肢麻木、無力、疼痛，在24h內(nèi)恢復(fù)；1例出現(xiàn)會(huì)陰部切口感染，拆開、清創(chuàng)、引流，25d愈合?；疚匆蝮w位不當(dāng)和護(hù)理配合問題引起并發(fā)癥。

4 小結(jié)

圍術(shù)期從不同角度采用不同方式做好病人心理疏導(dǎo)工作，是消除病人術(shù)前/術(shù)中焦慮恐懼心理，促進(jìn)術(shù)后傷口愈合、機(jī)能恢復(fù)的基礎(chǔ)；術(shù)前了解手術(shù)步驟，掌握各種儀器操作方法及性能，是護(hù)士配合的關(guān)鍵；備好所需器械、物品，擺放合適體位，是手術(shù)順利進(jìn)行的前提；術(shù)中密切觀察，準(zhǔn)確、熟練傳遞器械，縮短手術(shù)時(shí)間，是手術(shù)成功的保障。

［1］李蘭英.大面積燒傷超早期切痂的手術(shù)配合［J］.護(hù)理研究，2013，27（7A）：2140－2141.

［2］潘鑫.經(jīng)腹會(huì)陰部直腸癌根治術(shù)［J］.現(xiàn)代外手術(shù)室護(hù)理實(shí)用雜志，2009（1）：653－655.

［3］計(jì)琴，張安芳.老年低位直腸癌病人行 Miles術(shù)的護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2013，11（2B）：433－434.