樊衛(wèi)峰

(張家港澳洋醫(yī)院楊舍分院外科，江蘇 張家港 215600)

我科2008年12月至2012年5月收治了老年股骨頸骨折患者25例，分別采用人工股骨頭置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，臨床效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組25例患者中男10例，女15例，年齡67～82歲，平均75歲。股骨頸骨折按骨折部位分類:頭下型18例，經(jīng)頸型7例;按骨折移位程度分類:GardenⅢ型15例，GardenⅣ型10例;受傷原因:行走時(shí)自行摔傷22例，電瓶車撞傷3例。均為新鮮骨折。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)檢查心、腦、肺、肝、腎功能，對(duì)患者全身情況進(jìn)行評(píng)估。控制血壓、血糖和感染等內(nèi)科疾病，積極改善心肺功能，患肢皮牽引。

1.3 治療方法

采用單極人工股骨頭置換3例，雙極人工股骨頭置換17例，全髖關(guān)節(jié)置換5例。人工股骨頭置換術(shù)切口多采用后側(cè)顯露，如有髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮，則采用前側(cè)切口。后側(cè)顯露方法:患者取側(cè)俯臥位，患肢向上，患髖屈曲45°，在硬膜外麻醉生效后，于髖關(guān)節(jié)后方以大粗隆為中心作一弧形切口長約6～8cm，逐層切開至顯露關(guān)節(jié)囊，“T”型或“Ⅰ”型切開關(guān)節(jié)囊，向兩側(cè)翻開，充分顯露股骨頭、頸及基底部，屈曲內(nèi)旋患肢，使股骨頸斷端旋開，顯露出留在髖臼內(nèi)的股骨頭遠(yuǎn)折端，用取出器鉆入頭部，將股骨頭拉離髖臼，剪刀剪斷、清除髖臼內(nèi)圓韌帶，取出股骨頭，測量其直徑，結(jié)合術(shù)前X 線攝片，挑選大小合適的人工股骨頭備用。將患肢屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋，修整股骨頸殘端，切線上端起自股骨頸基底上緣，切向內(nèi)下方，保留小粗隆上緣1.5cm 的股骨頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)即股骨距，切骨時(shí)需注意切骨面向前傾斜15°，以保持人工股骨頭植入后的前傾角，修整前、后面的皮質(zhì)。用髓腔銼擴(kuò)大髓腔至相當(dāng)于假體柄的大小，最后插入股骨頭柄，切除多余骨質(zhì)。我科主要使用骨水泥固定髓腔內(nèi)的假體柄，擴(kuò)髓時(shí)需刮除髓腔內(nèi)側(cè)的松質(zhì)骨，僅剩皮質(zhì)骨，這樣可使骨水泥牢固粘著，待骨水泥在拔絲期呈粘糊狀時(shí)充填在股骨干髓腔內(nèi)，下端要超過股骨頭柄的下端。充填時(shí)需置入一根塑膠管，以便在充填過程中清除血液及氣體。清除溢出骨外多余的骨水泥，待假體固定牢靠后牽引下肢向髖臼方向壓迫假體頭同時(shí)外旋股骨，復(fù)位人工股骨頭，檢查下肢長度，注意髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及有無脫位傾向，放置引流管引流，逐層縫合。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在人工股骨頭置換術(shù)上增加了以下過程:用髖臼挫(方向外展45°，前傾15°)磨去臼內(nèi)軟骨至廣泛滲血為止，生理鹽水沖洗，選擇合適的髖臼金屬底座，予3 枚螺釘固定在髖臼上。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后使用兩聯(lián)抗生素靜滴至體溫平穩(wěn)，改用口服抗生素至體溫正常后3d，予低分子肝素鈣10d 預(yù)防下肢靜脈血栓，停用后改服腸溶阿司匹林4周。持續(xù)低流量吸氧，繼續(xù)治療并存癥。術(shù)后24～48h，引流量低于20ml 時(shí)拔出引流管。患肢外展中立位牽引1～2周，防止內(nèi)收、外旋以免脫位，以后改用矯正鞋于同樣體位2～3周。術(shù)后患肢牽引時(shí)，為了防止出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成，需行肌肉的舒縮鍛煉，按摩患肢，以促進(jìn)血液循環(huán)。術(shù)后3d 患者可逐漸增大患肢的活動(dòng)度及活動(dòng)范圍，可予坐位。術(shù)后一月可扶柺下地，六月后可在扶柺保護(hù)下下地行走。功能鍛煉過程中可結(jié)合物理治療，以促進(jìn)患肢功能恢復(fù)。每隔一月來院復(fù)診，如出現(xiàn)患髖處疼痛，則需及時(shí)就醫(yī)。對(duì)于生物型假體固定的患者，臥床時(shí)間需延長，待骨組織長入生物假體微孔表面，固定變得更可靠時(shí)，才可扶柺下地。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):90分以上者為生活質(zhì)量優(yōu)，81分及以上者生活質(zhì)量為良，低于80分著為生活質(zhì)量差。

2 結(jié) 果

本組無手術(shù)中及住院期間死亡，4例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥:早期2例，肺部感染1例，經(jīng)抗感染、化痰等治療后愈合，脫位1例，經(jīng)及時(shí)復(fù)位，行皮牽引4周后治愈，療效滿意;遠(yuǎn)期并發(fā)癥2例，均為假體松動(dòng)，患者有明顯疼痛，影響行走，需行翻修處理。術(shù)后隨診1～4年，23例患者患肢髖關(guān)節(jié)主、被動(dòng)屈髖＞90°，行走步態(tài)基本正常，雖患側(cè)肌力有所下降，但均能恢復(fù)到傷前生活的活動(dòng)能力，無髖內(nèi)、外翻畸形，無假體周圍骨溶解及髖部異位骨化。2例假體松動(dòng)者行走有障礙。本組優(yōu)良率為92.0%。

3 討論

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)目前是治療老年股骨頸骨折最重要的一種方法。人工關(guān)節(jié)置換后，可使老年病人早期負(fù)重、恢復(fù)活動(dòng)能力，有利于預(yù)防因長期臥床和不活動(dòng)引起的如壓瘡、肺部感染、尿路感染、血栓栓塞等并發(fā)癥;同時(shí)能消除股骨頸骨折保守治療所引起的骨不連和股骨頭缺血壞死，對(duì)于有移位的股骨頸骨折，人工關(guān)節(jié)置換與內(nèi)固定相比，可降低再手術(shù)的機(jī)率。人工股骨頭置換術(shù)操作過程中需注意以下細(xì)節(jié):①患者的體位的選擇;②手術(shù)切口的選擇;③截骨平面的選擇;④前傾角的選擇;⑤骨水泥攪拌及充填時(shí)間的選擇;⑥人工股骨頭假體型號(hào)的選擇等等。

人工關(guān)節(jié)置換雖有關(guān)節(jié)活動(dòng)好，下床活動(dòng)早的優(yōu)點(diǎn)，但它的并發(fā)癥并不少見，如:血腫形成、異味骨化、血栓栓塞、神經(jīng)損傷等。本組中術(shù)后出現(xiàn)了1例肺部感染，經(jīng)抗感染、對(duì)癥治療后治愈。1例脫位的并發(fā)癥，經(jīng)過及時(shí)復(fù)位、持續(xù)皮牽引后治愈，未影響到患者以后的功能。2例假體松動(dòng)，患者感疼痛較明顯，影響生活質(zhì)量，需要行翻修術(shù)。為了最大限度的減少并發(fā)癥的產(chǎn)生，筆者覺得需要做到以下幾點(diǎn):①患者的術(shù)前準(zhǔn)備一定要充分;②手術(shù)室無菌條件要滿足，手術(shù)人員的無菌操作技術(shù)要規(guī)范;③術(shù)者假體的選擇要合適(包括人工股骨頭的直徑、頸長的選擇，髖臼直徑的選擇);④安放假體時(shí)要注意前傾角及外翻角;⑤術(shù)后的護(hù)理要規(guī)范;⑥嚴(yán)格定期隨診，2～3個(gè)月1次，以便指導(dǎo)鍛煉，定期攝X 線片檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)處理。