趙少雄，李占琦，賀艷鋒，馮建明，王軍才，張建斌，馬永圖

（陜西省核工業(yè)215醫(yī)院泌尿外科，陜西 咸陽(yáng) 712000）

陰莖折斷是一種少見的閉合性陰莖損傷，本院2003年11月至2011年5月期間共收治8例，均予以急診手術(shù)治療，術(shù)后隨訪效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究共計(jì)納入8例患者，年齡29～52歲，平均39.5歲。8例患者因暴力性交6例，手淫時(shí)扳折1例，勃起狀態(tài)下受直接外力損傷1例。從損傷至就診時(shí)間間隔1.5～48 h，平均12 h。6例患者傷時(shí)均聽到不同程度的“砰”或“咔噠”聲，2例未聽到明顯響聲，但所有患者均于傷后迅速出現(xiàn)腫脹并疼痛，隨即陰莖勃起消退，陰莖局部出現(xiàn)青紫或瘀血。6例出現(xiàn)明顯陰莖彎曲呈典型的“茄子畸形”而確診。1例伴有尿道外口滴血。2例無明顯彎陰莖曲患者經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)陰莖血腫和海綿體白膜延續(xù)性中斷而確診。6例術(shù)前陰莖呈“茄子畸形”患者經(jīng)手術(shù)探查證實(shí)為陰莖海綿體破裂，2例術(shù)前經(jīng)B超診斷為海綿體白膜破裂患者，其中1例經(jīng)手術(shù)探查排除海綿體白膜破裂，證實(shí)為單純陰莖背深靜脈破裂，另1例為陰莖海綿體白膜破裂合并陰莖背深靜脈破裂。6例為單側(cè)單個(gè)破裂口，1例為雙側(cè)雙個(gè)裂口，其中右側(cè)5例，左側(cè)3例。破裂口5例位于陰莖遠(yuǎn)端1/3，1例位于陰莖中部，2例位于陰莖根部。

1.2 治療方法 8例患者均于硬膜外麻醉下急診行手術(shù)治療。6例采取距離冠狀溝約1 cm處環(huán)狀切開陰莖皮膚，使其脫套式翻轉(zhuǎn)至陰莖根部，清除血腫，探查損傷的部位和數(shù)目并縫合白膜破裂處。其余2例因血腫集中于近陰莖根部，予以取血腫局部縱行切口，清除血腫并縫合白膜破裂處。術(shù)中1例經(jīng)手術(shù)探查證實(shí)為單純陰莖背深靜脈破裂，僅予以結(jié)扎斷裂之背深靜脈，1例為陰莖海綿體白膜破裂合并陰莖背深靜脈破裂，予以修補(bǔ)海綿體白膜同時(shí)結(jié)扎斷裂之陰莖背深靜脈?？p合白膜破裂處有2例使用5-0絲線，其余6例使用5-0可吸收線。所有患者術(shù)中均留置F18 Foley尿管。手術(shù)時(shí)間30～90 min，平均為50 min。7例患者術(shù)后尿管留3～5 d，1例術(shù)前合并尿道口滴血而術(shù)中探查未發(fā)現(xiàn)明顯尿道損傷者，考慮為尿道黏膜挫裂傷，術(shù)后予以留置尿管2周。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，陰莖予以適度加壓包扎2～3 d，每晚口服已烯雌酚2 mg預(yù)防陰莖勃起。

2 結(jié)果

術(shù)后陰莖形態(tài)正常。拔除尿管后7例排尿通暢，另1例合并尿道黏膜損傷者術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)尿線變細(xì)，予以尿道擴(kuò)張后排尿正常。切口均Ⅰ期愈合，平均住院時(shí)間7 d，術(shù)后隨訪5～12個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)陰莖畸形、海綿體纖維化、勃起功能障礙及其他并發(fā)癥。1例52歲患者即本組病例年齡最大患者自覺陰莖勃起硬度較前有所不如，但可正常進(jìn)行性生活，1例采用絲線縫合白膜破裂處患者，勃起時(shí)可于傷處觸及一小硬結(jié)，因不影響性生活且無疼痛等不適，未予以特殊處理。

3 討論

陰莖折斷亦稱閉合性陰莖海綿體破裂，指勃起狀態(tài)下的陰莖遭受外力而導(dǎo)致陰莖白膜及(或)海綿體破裂，而疲軟狀態(tài)下的陰莖遭受創(chuàng)傷所致的撕裂不能歸為此類[1]。該病于1924年首次被描述，最常發(fā)生于性交過程中[2]，臨床上較為少見。陰莖疲軟時(shí)白膜厚度2 mm，陰莖勃起時(shí)白膜0.25～0.5 mm[3]，當(dāng)陰莖勃起受到外力作用，膨脹的海綿體發(fā)生劇烈的折彎導(dǎo)致白膜破裂，合并Buck筋膜破裂時(shí)，腫脹明顯并可波及會(huì)陰和下腹壁。陰莖折斷發(fā)生的原因主要是性交失誤及粗暴手淫[4]，國(guó)內(nèi)劉坤崇等[5]報(bào)導(dǎo)12例陰莖折斷性生活所致占75%，本組8例中6例發(fā)生于性生活時(shí)，與其報(bào)導(dǎo)基本一致。

陰莖折斷根據(jù)病史以及典型的癥狀體征診斷并不困難，關(guān)鍵在于對(duì)陰莖海綿體破裂的部位和程度做出比較準(zhǔn)確的判斷。局限性的血腫通過仔細(xì)的觸診多可捫及破裂部位。但血腫較大、觸診定位不準(zhǔn)確以及避免遺漏多處裂口時(shí)仍需要采用影像學(xué)檢查。陰莖海綿體造影可能造成陰莖海綿體纖維化，可有假陰性率或假陽(yáng)性率，故不宜常規(guī)使用[6]。MRI不僅可以提示周圍組織是否受損，還可以證實(shí)白膜的完整性，發(fā)現(xiàn)海綿體內(nèi)或者筋膜外的血腫，喬勇等[7]認(rèn)為MRI是海綿體損傷最好的診斷方法。但因MRI檢查價(jià)格昂貴，且陰莖折斷患者絕大多數(shù)均為急診入院，因此目前在臨床上應(yīng)用并不廣泛。而彩色多普勒超聲為無創(chuàng)檢查，費(fèi)用低廉，簡(jiǎn)便易行，目前被國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為是診斷海綿體破裂理想的檢查手段。但有學(xué)者認(rèn)為B超難以發(fā)現(xiàn)小的海綿體破裂口，主張陰莖折斷無需B超檢查[8]。本組8例中，有6例靠病史及典型臨床表現(xiàn)未行B超等檢查而確診，2例通過病史及體查難以確診者術(shù)前行B超檢查發(fā)現(xiàn)海綿體白膜不延續(xù)而診斷，但經(jīng)手術(shù)探查證實(shí)1例為單純陰莖背深靜脈破裂，另1例為陰莖海綿體白膜破裂合并陰莖背深靜脈破裂，提示超聲檢查也有一定的假陽(yáng)性率。筆者認(rèn)為絕大多數(shù)陰莖折斷患者通過病史及體查即可診斷，僅少數(shù)難以明確者可以考慮通過B超檢查來進(jìn)一步證實(shí)。

既往少有報(bào)道陰莖折斷合并陰莖血管束損傷的報(bào)道，而我們所接觸到的8例病例中，有1例術(shù)前診斷為陰莖折斷而手術(shù)證實(shí)為單純陰莖背深靜脈破裂，1例為陰莖海綿體白膜破裂合并陰莖背深靜脈破裂?？紤]其原因與陰莖背深靜脈的解剖特點(diǎn)有關(guān)。陰莖背深靜脈位于較為堅(jiān)韌的海綿體白膜與Buck筋膜之間，陰莖勃起時(shí)被過度拉伸，當(dāng)陰莖突然扭曲時(shí)即容易發(fā)生損傷而破裂出血。陰莖背深靜脈破裂通過體查難以與陰莖折斷相鑒別，有學(xué)者報(bào)道陰莖多普勒超聲可鑒別海綿體破裂與陰莖背靜脈破裂所造成的陰莖血腫[9]。而我們有1例陰莖背深靜脈破裂被B超誤認(rèn)為陰莖折斷，分析可能與我們的B超診斷技術(shù)不足及B超檢查本身所存在的假陽(yáng)性率有關(guān)。本組2例陰莖背深靜脈破裂者血腫均以陰莖根部處為著，且傷時(shí)未聽到明顯響聲，提示以后在臨床工作中碰到傷時(shí)無明顯“砰”或“咔噠”聲且血腫以陰莖根部為著的疑似陰莖折斷患者，應(yīng)警惕是否為單純陰莖背靜脈損傷或合并陰莖背靜脈損傷的可能。

陰莖折斷伴有肉眼血尿和排尿困難癥狀者應(yīng)考慮合并尿道損傷可能，雙側(cè)陰莖海綿體破裂易并發(fā)尿道損傷，發(fā)生率達(dá)38%[10]，王新君等[11]統(tǒng)計(jì)20例陰莖折斷中有4例合并尿道海綿體損傷，發(fā)生率為14%。本組患者中有1例考慮為尿道黏膜挫裂傷，予以留置尿管2周后拔除，術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)尿線變細(xì)予以行尿道擴(kuò)張后痊愈。對(duì)懷疑合并尿道損傷者有學(xué)者建議行尿道造影檢查，但在急性期有時(shí)不易操作，且有一定的假陰性率。筆者體會(huì)，對(duì)于陰莖折斷的患者術(shù)中應(yīng)常規(guī)留置尿管，對(duì)疑有尿道損傷的患者術(shù)前即應(yīng)留置尿管，若導(dǎo)尿失敗再行尿道造影檢查予以明確，若有較嚴(yán)重的尿道損傷可于術(shù)中一并處理。

陰莖折斷的治療原則是恢復(fù)陰莖海綿體連續(xù)性，控制出血，清除瘀血塊，防止海綿體小梁間隙血栓形成和預(yù)防感染。因保守治療常常會(huì)導(dǎo)致陰莖膿腫、尿道斷裂、陰莖彎曲，及需要二期手術(shù)處理的頑固性血腫發(fā)生。有報(bào)導(dǎo)陰莖折斷保守治療后勃起疼痛、海綿體纖維化、勃起彎曲、勃起功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)29%～44%[12]，故目前絕大多數(shù)學(xué)者主張對(duì)陰莖折斷應(yīng)立即行手術(shù)治療。術(shù)前可采用局部冷敷以減少血腫范圍的擴(kuò)大。手術(shù)切口的選擇我們認(rèn)為對(duì)于陰莖腫脹明顯、難以弄清破裂處者應(yīng)選擇冠狀溝下環(huán)形脫套為宜，此切口解剖層次清楚，并且可以檢查兩側(cè)陰莖海綿體和尿道海綿體情況，同時(shí)可以探查陰莖背側(cè)的神經(jīng)血管束。而對(duì)于血腫局限、破裂處可明確者以取陰莖血腫處局部縱行切口為宜，可以減輕手術(shù)打擊，利于術(shù)后陰莖腫脹消退。我們對(duì)8例患者根據(jù)上述原則分別選取冠狀溝下環(huán)形脫套式及血腫局部縱行切口，8例患者均取得滿意效果。2例采用陰莖血腫處局部縱行切口者，陰莖腫脹消退時(shí)間較采用冠狀溝下環(huán)形切口者明顯為短。有2例應(yīng)用絲線縫合陰莖海綿體白膜的患者，術(shù)后有1例患者陰莖勃起時(shí)可觸及硬結(jié)，雖然并未引起患者疼痛等不適，但對(duì)患者的心理造成了一些影響，所以我們建議縫合海綿體白膜時(shí)應(yīng)采用可吸收線。

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