李金英，靳 穎，鞠東升，劉祥玉，趙春哲，周艷波

近年來(lái)，頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段 (extracranial internal carotid artery，EICA)狹窄問題越來(lái)越受到重視，它與腦梗死的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切，文獻(xiàn)報(bào)道EICA狹窄引起缺血性腦血管病占20% ～30%，狹窄＞70%的患者卒中發(fā)生率更高［1］。本研究對(duì)我院40例EICA嚴(yán)重狹窄所致急性腦梗死患者的病灶特點(diǎn)進(jìn)行分析，旨在為指導(dǎo)臨床檢查，及時(shí)準(zhǔn)確地采取防治策略提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年5月—2011年12月在我科住院的40例EICA嚴(yán)重狹窄所致急性腦梗死的患者，臨床有腦血管病的癥狀和體征，年齡49～81歲，平均62歲;其中男29例，女11例;高血壓36例，糖尿病31例，心臟病7例，吸煙27例，飲酒18例。

1.2 血管檢查 使用3.0 T磁共振機(jī)，所有患者發(fā)病后24h內(nèi)均行顱腦MRI檢查、彌散加權(quán)成像 (diffusion－weighted imaging，DWI)，所有患者發(fā)病后1周內(nèi)均行顱內(nèi)非造影劑磁共振血管成像 (magnetic resonance angiography，MRA)、頸部造影劑磁共振血管成像 (CE－MRA)。全部做數(shù)字減影血管造影(DSA)。

1.3 指標(biāo)判定 根據(jù)顱腦MRI顯示梗死灶的部位和大小，將梗死灶分為:穿支動(dòng)脈供血區(qū)梗死、分水嶺區(qū)梗死、皮層支動(dòng)脈供血區(qū)梗死和大面積梗死;頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度70%～99%定義為重度狹窄。

2 結(jié)果

2.1 梗死灶分布 40例患者中，穿支動(dòng)脈供血區(qū)梗死13例，占32.5%，其中小穿支動(dòng)脈供血區(qū)梗死 (病灶直徑＜2cm)3例，大穿支動(dòng)脈供血區(qū)梗死 (病灶直徑＞2cm)4例，大、小穿支動(dòng)脈供血區(qū)同時(shí)梗死6例;分水嶺區(qū)梗死22例 (皮質(zhì)下分水嶺區(qū)14例，皮質(zhì)分水嶺區(qū)3例，皮質(zhì)下分水嶺區(qū)及皮質(zhì)分水嶺區(qū)5例)，占50.0%;皮層支動(dòng)脈供血區(qū)梗死3例，占7.5%;大面積梗死2例，占5.0%。

2.2 頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄情況 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈 (internal carotid artery，ICA)重度狹窄18例，右側(cè)ICA重度狹窄15例，雙側(cè)ICA重度狹窄7例。顯示潰瘍斑塊者11例。CE－MRA與DSA結(jié)果基本一致。

2.3 Willis環(huán)情況 根據(jù)顱腦MRA和DSA觀察結(jié)果:Willis環(huán)完整者 5例，占 2.5%;Willis環(huán)不完整者 35例，占87.5%，其中前循環(huán)不完整10例、后循環(huán)不完整7例、前后循環(huán)均不完整18例。

3 討論

EICA嚴(yán)重狹窄可以引起嚴(yán)重的血管病事件，它所致的腦梗死病灶位于狹窄血管同側(cè)，主要表現(xiàn)為穿支動(dòng)脈梗死和分水嶺梗死，本組分別占32.5%和55.0%。導(dǎo)致穿支動(dòng)脈梗死的機(jī)制是EICA嚴(yán)重狹窄段粥樣硬化斑塊表面凹凸不平，血小板和凝血因子被激活，容易誘發(fā)血小板聚集，形成附壁血栓，當(dāng)栓子脫落后進(jìn)入顱內(nèi)，堵塞血管形成腦栓塞;當(dāng)不穩(wěn)定斑塊內(nèi)出血壞死形成潰瘍后，附壁血栓突然擴(kuò)大容易破裂，栓子脫落進(jìn)入顱內(nèi)形成腦栓塞［2］。分水嶺梗死的機(jī)制主要是EICA嚴(yán)重狹窄致腦部低灌注，同時(shí)栓子清除能力下降也與皮質(zhì)分水嶺梗死相關(guān)。皮質(zhì)下型分水嶺梗死灶具有特征性，特點(diǎn)是病灶位于側(cè)腦室體部外上方，半卵圓中心或放射冠，位置比基底核層面高，呈串珠樣或融合成條索樣或鏈狀梗死灶［3］。我們觀察EICA嚴(yán)重狹窄的患者腦梗死灶以半卵圓中心串珠樣或部分融合病灶為主，而且臨床常表現(xiàn)進(jìn)展性腦梗死。大面積梗死2例，機(jī)制是頸動(dòng)脈狹窄水平的循環(huán)阻力增加，引起大腦中動(dòng)脈分布區(qū)的低灌注，使該血管供應(yīng)的腦組織出現(xiàn)梗死或粥樣硬化斑塊不斷增大，血栓脫落造成大腦中動(dòng)脈主干閉塞。

本研究結(jié)果顯示，Willis環(huán)不完整者占87.5%，由于Willis環(huán)不完整，腦血管一級(jí)代償功能不好，更容易發(fā)生腦梗死。本組40例EICA嚴(yán)重狹窄的患者CE－MRA與DSA結(jié)果基本一致，說(shuō)明對(duì)于EICA嚴(yán)重狹窄的患者CE－MRA敏感性較高，臨床可以用其判斷EICA病變的情況。

EICA嚴(yán)重狹窄的危險(xiǎn)因素主要是高血壓、糖尿病，文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)兩種疾病同時(shí)存在時(shí)，頸動(dòng)脈重度狹窄的程度較單純糖尿病或單純高血壓患者增高，在頸動(dòng)脈重度狹窄患者中，腦梗死的發(fā)生率明顯高，說(shuō)明頸動(dòng)脈狹窄程度與腦梗死的發(fā)生密切相關(guān)［4］。對(duì)于用某一血管供血難以解釋的梗死灶，應(yīng)注意頸部血管雜音，追查顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈有無(wú)狹窄，以便及時(shí)采取干預(yù)措施。

對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄的患者注意防止低血壓、脫水、腹瀉等情況，以免造成低灌注性腦梗死。使用抗血小板藥和他汀類藥物是治療EICA狹窄的常用藥物，如果有不穩(wěn)定斑塊，可采取雙聯(lián)抗血小板藥物治療，以穩(wěn)定斑塊，防止栓塞事件。目前血管內(nèi)支架是解決EICA狹窄的有效手段。

1 Alexander T，Gerald D，Gabriel RF，et al.Stroke with intemal carotid artery stenosis［J］.Arch Neurol，2001，58:605 －609.

2 陳紅兵，洪華，王瑩，等.頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段嚴(yán)重狹窄和閉塞所致腦梗死病灶分布模式特征分析 ［J］.國(guó)際腦血管病雜志，2011，19(1):52－56.

3 劉娜，惠凱，李和永，等.腦分水嶺梗死與腦血管狹窄的相關(guān)臨床研究［J］.中國(guó)血液流變學(xué)雜志，2010，20(1):59.

4 徐斌，王得新，徐忠寶，等.頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄與腦梗死關(guān)系的研究［J］.北京醫(yī)學(xué)，2006，28(6):329－330.