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        頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段嚴(yán)重狹窄致腦梗死患者的病灶特點(diǎn)分析

        2013-08-15 00:47:22李金英鞠東升劉祥玉趙春哲周艷波
        實(shí)用心腦肺血管病雜志 2013年4期
        關(guān)鍵詞:供血區(qū)分水嶺頸動(dòng)脈

        李金英,靳 穎,鞠東升,劉祥玉,趙春哲,周艷波

        近年來(lái),頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段 (extracranial internal carotid artery,EICA)狹窄問題越來(lái)越受到重視,它與腦梗死的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切,文獻(xiàn)報(bào)道EICA狹窄引起缺血性腦血管病占20% ~30%,狹窄>70%的患者卒中發(fā)生率更高[1]。本研究對(duì)我院40例EICA嚴(yán)重狹窄所致急性腦梗死患者的病灶特點(diǎn)進(jìn)行分析,旨在為指導(dǎo)臨床檢查,及時(shí)準(zhǔn)確地采取防治策略提供參考,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選擇2008年5月—2011年12月在我科住院的40例EICA嚴(yán)重狹窄所致急性腦梗死的患者,臨床有腦血管病的癥狀和體征,年齡49~81歲,平均62歲;其中男29例,女11例;高血壓36例,糖尿病31例,心臟病7例,吸煙27例,飲酒18例。

        1.2 血管檢查 使用3.0 T磁共振機(jī),所有患者發(fā)病后24h內(nèi)均行顱腦MRI檢查、彌散加權(quán)成像 (diffusion-weighted imaging,DWI),所有患者發(fā)病后1周內(nèi)均行顱內(nèi)非造影劑磁共振血管成像 (magnetic resonance angiography,MRA)、頸部造影劑磁共振血管成像 (CE-MRA)。全部做數(shù)字減影血管造影(DSA)。

        1.3 指標(biāo)判定 根據(jù)顱腦MRI顯示梗死灶的部位和大小,將梗死灶分為:穿支動(dòng)脈供血區(qū)梗死、分水嶺區(qū)梗死、皮層支動(dòng)脈供血區(qū)梗死和大面積梗死;頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度70%~99%定義為重度狹窄。

        2 結(jié)果

        2.1 梗死灶分布 40例患者中,穿支動(dòng)脈供血區(qū)梗死13例,占32.5%,其中小穿支動(dòng)脈供血區(qū)梗死 (病灶直徑<2cm)3例,大穿支動(dòng)脈供血區(qū)梗死 (病灶直徑>2cm)4例,大、小穿支動(dòng)脈供血區(qū)同時(shí)梗死6例;分水嶺區(qū)梗死22例 (皮質(zhì)下分水嶺區(qū)14例,皮質(zhì)分水嶺區(qū)3例,皮質(zhì)下分水嶺區(qū)及皮質(zhì)分水嶺區(qū)5例),占50.0%;皮層支動(dòng)脈供血區(qū)梗死3例,占7.5%;大面積梗死2例,占5.0%。

        2.2 頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄情況 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈 (internal carotid artery,ICA)重度狹窄18例,右側(cè)ICA重度狹窄15例,雙側(cè)ICA重度狹窄7例。顯示潰瘍斑塊者11例。CE-MRA與DSA結(jié)果基本一致。

        2.3 Willis環(huán)情況 根據(jù)顱腦MRA和DSA觀察結(jié)果:Willis環(huán)完整者 5例,占 2.5%;Willis環(huán)不完整者 35例,占87.5%,其中前循環(huán)不完整10例、后循環(huán)不完整7例、前后循環(huán)均不完整18例。

        3 討論

        EICA嚴(yán)重狹窄可以引起嚴(yán)重的血管病事件,它所致的腦梗死病灶位于狹窄血管同側(cè),主要表現(xiàn)為穿支動(dòng)脈梗死和分水嶺梗死,本組分別占32.5%和55.0%。導(dǎo)致穿支動(dòng)脈梗死的機(jī)制是EICA嚴(yán)重狹窄段粥樣硬化斑塊表面凹凸不平,血小板和凝血因子被激活,容易誘發(fā)血小板聚集,形成附壁血栓,當(dāng)栓子脫落后進(jìn)入顱內(nèi),堵塞血管形成腦栓塞;當(dāng)不穩(wěn)定斑塊內(nèi)出血壞死形成潰瘍后,附壁血栓突然擴(kuò)大容易破裂,栓子脫落進(jìn)入顱內(nèi)形成腦栓塞[2]。分水嶺梗死的機(jī)制主要是EICA嚴(yán)重狹窄致腦部低灌注,同時(shí)栓子清除能力下降也與皮質(zhì)分水嶺梗死相關(guān)。皮質(zhì)下型分水嶺梗死灶具有特征性,特點(diǎn)是病灶位于側(cè)腦室體部外上方,半卵圓中心或放射冠,位置比基底核層面高,呈串珠樣或融合成條索樣或鏈狀梗死灶[3]。我們觀察EICA嚴(yán)重狹窄的患者腦梗死灶以半卵圓中心串珠樣或部分融合病灶為主,而且臨床常表現(xiàn)進(jìn)展性腦梗死。大面積梗死2例,機(jī)制是頸動(dòng)脈狹窄水平的循環(huán)阻力增加,引起大腦中動(dòng)脈分布區(qū)的低灌注,使該血管供應(yīng)的腦組織出現(xiàn)梗死或粥樣硬化斑塊不斷增大,血栓脫落造成大腦中動(dòng)脈主干閉塞。

        本研究結(jié)果顯示,Willis環(huán)不完整者占87.5%,由于Willis環(huán)不完整,腦血管一級(jí)代償功能不好,更容易發(fā)生腦梗死。本組40例EICA嚴(yán)重狹窄的患者CE-MRA與DSA結(jié)果基本一致,說(shuō)明對(duì)于EICA嚴(yán)重狹窄的患者CE-MRA敏感性較高,臨床可以用其判斷EICA病變的情況。

        EICA嚴(yán)重狹窄的危險(xiǎn)因素主要是高血壓、糖尿病,文獻(xiàn)報(bào)道,當(dāng)兩種疾病同時(shí)存在時(shí),頸動(dòng)脈重度狹窄的程度較單純糖尿病或單純高血壓患者增高,在頸動(dòng)脈重度狹窄患者中,腦梗死的發(fā)生率明顯高,說(shuō)明頸動(dòng)脈狹窄程度與腦梗死的發(fā)生密切相關(guān)[4]。對(duì)于用某一血管供血難以解釋的梗死灶,應(yīng)注意頸部血管雜音,追查顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈有無(wú)狹窄,以便及時(shí)采取干預(yù)措施。

        對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄的患者注意防止低血壓、脫水、腹瀉等情況,以免造成低灌注性腦梗死。使用抗血小板藥和他汀類藥物是治療EICA狹窄的常用藥物,如果有不穩(wěn)定斑塊,可采取雙聯(lián)抗血小板藥物治療,以穩(wěn)定斑塊,防止栓塞事件。目前血管內(nèi)支架是解決EICA狹窄的有效手段。

        1 Alexander T,Gerald D,Gabriel RF,et al.Stroke with intemal carotid artery stenosis[J].Arch Neurol,2001,58:605 -609.

        2 陳紅兵,洪華,王瑩,等.頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段嚴(yán)重狹窄和閉塞所致腦梗死病灶分布模式特征分析 [J].國(guó)際腦血管病雜志,2011,19(1):52-56.

        3 劉娜,惠凱,李和永,等.腦分水嶺梗死與腦血管狹窄的相關(guān)臨床研究[J].中國(guó)血液流變學(xué)雜志,2010,20(1):59.

        4 徐斌,王得新,徐忠寶,等.頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄與腦梗死關(guān)系的研究[J].北京醫(yī)學(xué),2006,28(6):329-330.

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