曾三平，曾志峰

（新余市人民醫(yī)院肝膽外科，江西 新余 338025）

肝內(nèi)膽管結(jié)石好發(fā)于我國(guó)南方地區(qū)，目前仍是肝膽外科難以治愈的疾病，傳統(tǒng)術(shù)式眾多，但殘石率、復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率高的問(wèn)題卻一直困繞著外科醫(yī)生。2008 年來(lái)新余市人民醫(yī)院肝膽外科開(kāi)始采用肝部分切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石共42 例，將其資料回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008 年6 月至2012 年12 月本院收治的42 例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，男29 例，女13 例，年齡35～77 歲，平均55 歲，均行擇期手術(shù)。 其中19 例既往有膽囊切除、膽管探查等手術(shù)史1～3 次。 術(shù)前42例行B 超和磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查，23 例行CT 檢查。 左肝內(nèi)膽管結(jié)石或伴狹窄34 例，右肝內(nèi)膽管結(jié)石8 例。 其中26 例同時(shí)合并有膽總管結(jié)石。

1.2 治療方法

根據(jù)術(shù)前MRCP 檢查結(jié)果，行肝左外葉切除31例，左半肝切除3 例，右半肝切除2 例，右后葉切除6 例，術(shù)中見(jiàn)肝內(nèi)膽管化膿8 例，所有病例均行膽總管切開(kāi)探查，常規(guī)放置T 管引流。

2 結(jié)果

病理報(bào)告示：肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石并膽管炎41例，合并膽管細(xì)胞癌1 例。42 例患者均順利出院，無(wú)圍術(shù)期死亡病例。 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為23.8%（10/42）：其中并發(fā)胸腔積液3 例，切口感染4 例，膈下感染2 例，胸腔感染1 例，均經(jīng)非手術(shù)治愈。 術(shù)后半年內(nèi)復(fù)查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石3 例（7.1%，3/42)，術(shù)后隨訪無(wú)明顯膽道感染癥狀，未行處理，術(shù)后6 個(gè)月至4 年復(fù)查B 超發(fā)現(xiàn)4 例復(fù)發(fā)，再次收住院，行膽總管切開(kāi)取石術(shù)。 1 例肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管細(xì)胞癌患者術(shù)后8 個(gè)月因腫瘤復(fù)發(fā)死亡。

3 討論

3.1 手術(shù)治療肝膽管結(jié)石的依據(jù)

肝膽管結(jié)石的形成與以下因素有關(guān)：膽道慢性炎癥、細(xì)菌感染、膽道蛔蟲、膽汁淤滯、營(yíng)養(yǎng)不良，膽管內(nèi)慢性炎癥是結(jié)石形成的重要因素，膽汁淤滯是結(jié)石形成的必要條件。 肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療原則是：去除病灶、取盡結(jié)石、解除梗阻、通暢引流。 手術(shù)方法包括膽道探查取石、肝葉或肝段切除、膽管狹窄矯形、各種類型的內(nèi)外引流術(shù)等。 其中去除病灶是手術(shù)治療的核心［1］。 切除病變肝段以最大限度地清除含有結(jié)石、狹窄及擴(kuò)張膽管的病灶，是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的最有效手段，大多肝內(nèi)狹窄處膽管不典型增生是膽管癌的癌前病變，故完整病灶切除，可以有效預(yù)防肝內(nèi)膽管癌的發(fā)生。 肝膽管結(jié)石的病變范圍是沿病變膽管樹(shù)呈節(jié)段性分布的，因此其肝葉切除要求以肝段、肝葉為單位作規(guī)則性切除，以完整切除病變膽管樹(shù)及所引流的肝臟區(qū)域，這是取得優(yōu)良療效的基本條件和關(guān)鍵。

3.2 圍術(shù)期的處理

重視圍術(shù)期的處理，能有效地減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。 術(shù)前診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石的常用輔助檢查有B 超、CT、MR，其中以MRI+MRCP 最優(yōu)。MRI+MRCP可全面顯示肝內(nèi)外膽管結(jié)石的分布、肝實(shí)質(zhì)的病變、膽管狹窄及擴(kuò)張，是無(wú)創(chuàng)性膽道影像診斷方法，兼具斷層掃描及膽道成像的優(yōu)點(diǎn)，本研究所有病例術(shù)前均行MRCP 檢查，為手術(shù)切除方案提供重要的參考，從而避免手術(shù)治療上的盲目性和隨意性。

肝部分切除術(shù)后有一定的并發(fā)癥，常見(jiàn)的有切口感染、胸腔積液、膈下感染、肝斷面或膽道出血［2］，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，盡量避免急診手術(shù)行肝部分切除，通過(guò)術(shù)前非手術(shù)治療控制膽道感染對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥有著重要意義，圍術(shù)期筆者采取的具體措施如下：1）術(shù)中應(yīng)充分游離肝臟，妥善處理肝斷面，對(duì)斷面的血管、膽管應(yīng)分別結(jié)扎或縫扎，避免做大塊組織的鉗夾或縫扎。 2）開(kāi)腹前預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后常規(guī)使用針對(duì)膽道細(xì)菌有效的抗生素。 3）術(shù)中保護(hù)切口，關(guān)腹前仔細(xì)檢查有無(wú)膽漏，并用大量溫生理鹽水沖洗腹腔，常規(guī)膈下、小網(wǎng)膜孔放置腹腔引流管［3］，如果肝斷面膽管處理不理想，則放置雙套管，術(shù)后持續(xù)生理鹽水沖洗，并低負(fù)壓吸引，保證腹腔引流通暢，可有效防止術(shù)后腹腔內(nèi)滲液的積聚和感染［4］。

3.3 手術(shù)方式的選擇

本研究中患者的肝內(nèi)膽管結(jié)石好發(fā)于左外葉，占73.8%（31/42），所有病例均行膽總管切開(kāi)，放置T管減壓引流，有效防止肝斷面膽管壓力過(guò)高而形成膽漏。

對(duì)于左肝管系統(tǒng)的廣泛結(jié)石，應(yīng)選擇規(guī)則性左半肝切除，不應(yīng)將只切除肝左外葉而聯(lián)合膽管空腸吻合術(shù)作為首選術(shù)式，右側(cè)肝管系統(tǒng)的結(jié)石，應(yīng)根據(jù)結(jié)石分布范圍及合并肝膽管狹窄的部位，選擇規(guī)則性右半肝、右前葉或右后葉切除，術(shù)中膽道鏡的應(yīng)用能直視膽管內(nèi)病理狀況，辨別膽管結(jié)石、腫瘤和異物，對(duì)可疑病變可取活體組織，通過(guò)膽道鏡下取石可提高取石效率，降低術(shù)后結(jié)石殘留率［5］。

肝葉或肝段切除能較好地徹底去除病灶，并同時(shí)解決膽道結(jié)石和膽管狹窄［6］，預(yù)防肝內(nèi)膽管癌發(fā)生，是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石安全、有效的手段，本研究中42 例患者均順利出院，無(wú)圍術(shù)期死亡病例，故肝切除術(shù)是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要手段。

［1］Jeng K S.Treatment of intrahepatic biliary stricture associated with hepatolithiasis［J］.Hepatogastroenterology,1997,44（14）：342-351.

［2］付順軍，李紹強(qiáng)，梁力建，等.肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析［J］.中華肝膽外科雜志,2010,16（5）：325-327.

［3］黃龍，黃強(qiáng)，劉臣海.肝葉切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石139例臨床分析［J］.肝膽外科雜志,2012,20（4）：266-268.

［4］梁力建，黃潔夫，呂明德.肝切除術(shù)治療肝內(nèi)結(jié)石354例［J］.中華外科雜志,1998,36（4）：209-211.

［5］石景森.外科黃疸疾病診斷治療學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：179.

［6］劉馳，萬(wàn)春，曾峰.肝部分切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石46例 療 效 觀 察［J］.中 國(guó) 普 通 外 科 雜 志,2012,21（2）：233-235.