何懷純，馬久紅，陽桂紅，彭春艷，萬小雪，龔 琳

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，南昌 330006）

1983 年，Saritz 首創(chuàng)內(nèi)鏡下乳頭柱狀氣囊擴張術(shù)（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）治療膽管結(jié)石并獲得成功，其與內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy EST）成為目前治療膽管結(jié)石的經(jīng)典方法［1］。 2011 年1 月至2013 年2 月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心對368 例行內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography ERCP）患者（乳頭旁憩室、憩室內(nèi)乳頭、扁平樣乳頭和異位乳頭、畢Ⅱ式吻合術(shù)后、凝血功能障礙、膽管十二指腸瘺及膽總管下段狹窄而又合并有膽管結(jié)石）行EPBD 或EST 小切開+EPBD 的治療，并采取了精心而細致的護理措施，均取得滿意的效果，未出現(xiàn)與治療相關(guān)的重大并發(fā)癥。

1 臨床資料

1.1 研究對象

本組患者368 例，男174 例，女194 例，年齡13～95 歲。 均行ERCP 檢查，其中壺腹周圍憩室189例，異位乳頭8 例，膽管十二指腸瘺口34 例，畢Ⅱ式吻合術(shù)10 例，膽總管下段狹窄65 例，扁平樣乳頭57 例，凝血功能障礙5 例。 結(jié)石最大為3 cm×2.5 cm。均行EPBD 或EST 小切開+EPBD 治療。

1.2 方法

368 例患者均在全身麻醉下進行手術(shù)。 術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、凝血酶原時間、胸部X 線片及心電圖等檢查，術(shù)前15 min 口服二甲硅油散祛泡劑（自貢鴻鶴制藥有限責(zé)任公司，批號：H51023869），術(shù)中給氧，監(jiān)測血壓、呼吸及血氧飽和度的變化。 將胃十二指腸鏡（日本奧林巴斯公司，型號：JF-260、TJF-260及GIF-XQ240） 插至十二指腸后觀察乳頭位置、形態(tài)，乳頭旁有無憩室、有無膽管十二指腸瘺口等，乳頭膽管插管成功后進行碘佛醇（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：20067896）造影，判斷結(jié)石的大小、數(shù)目及分布情況，膽總管走行及形態(tài)、膽總管下段有無狹窄等。 根據(jù)結(jié)石大小、膽總管下段寬度及乳頭開口情況， 采用EPBD 或EST 小切開+EPBD 治療。 結(jié)石≤1 cm 選用直徑1.0 cm 的氣囊， 結(jié)石＞1.0 cm選用直徑1.4 cm 氣囊。 對乳頭旁憩室、扁平樣乳頭、 膽總管下段狹窄者先采用EST 小切口，切口不超過纏頭皺襞，然后行EPBD；對膽管十二指腸瘺口、凝血功能障礙及異位乳頭者，單純采用EPBD；對憩室內(nèi)乳頭患者視情況決定是否行EST，對乳頭口皺襞較厚且有切開條件者，可以行EST 小切口，再行EPBD；畢Ⅱ式吻合術(shù)后者，EST 時先置入塑料支架，用針狀刀沿乳頭開口5 點方向小切開，再行EPBD，而EST 有困難時則只行EPBD。 操作時將導(dǎo)絲送入膽總管上段，氣囊沿導(dǎo)絲到達乳頭口，將氣囊有效擴張長度的2/3 送入膽管內(nèi)（有膽總管末端狹窄的，一定要超過狹窄段），1/3 在乳頭口處，接上壓力注射器，緩慢注入氣體，第1 次擴張壓力為0.5-1.0 atm（標準大氣壓，1 atm=101 325 Pa），保留30 s，觀察乳頭口擴張情況，有無出血，然后放氣30 s，再進行第2 次注氣擴張，壓力為1.0～2.0 atm，不要超過氣囊所承受的最大壓力5.0 atm。同時觀察乳頭口周邊黏膜有輕度撕裂發(fā)白、膽道開口暴露，X 線下觀察氣囊狹窄環(huán)消失，保持30 s～1 min 后，抽盡囊內(nèi)氣體，退出氣囊。 憩室內(nèi)乳頭、畢Ⅱ式吻合術(shù)及插管困難者保留導(dǎo)絲在膽管內(nèi)，以便網(wǎng)籃在乳頭口的進出，或用帶導(dǎo)絲的取石網(wǎng)籃。 取石時由下而上，先套取膽總管下段結(jié)石，再逐步向膽總管上段取石，以免結(jié)石堵在乳頭口造成取石困難。 由小到大，先取出小的結(jié)石，再取大結(jié)石，如大結(jié)石不能取出，可采用機械碎石器碎石后再取出，最后行球囊導(dǎo)管造影，觀察結(jié)石是否取干凈。 有30 例患者需要放置塑料支架引流，1～3 個月后再行內(nèi)鏡下取石。

2 護理配合

2.1 器械準備

十二指腸鏡、胃鏡、斑馬導(dǎo)絲、切開刀及高頻電發(fā)生器，不同規(guī)格的柱狀氣囊（常州市久虹醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格：10 mm×30 mm，14 mm×60 mm），三通連接管、帶壓力表的注射器及造影劑等。 常規(guī)備好機械碎石器和緊急碎石器。

2.2 術(shù)中配合

根據(jù)結(jié)石的大小、膽管直徑及乳頭口情況，選用不同規(guī)格的氣囊，但氣囊直徑必須小于膽總管直徑，以免損傷括約肌及胰腺開口［2］。氣囊完全送出內(nèi)鏡嵌道后，固定在乳頭口，用三通管連接氣囊和帶壓力表的注射器。 注氣前要保證氣囊在內(nèi)鏡的視野范圍內(nèi)，緩慢均勻注入氣體，當壓力達到1～2 atm 后用三通管關(guān)閉氣囊口，保持囊內(nèi)壓力，維持30 s～1 min，抽出囊內(nèi)氣體，視乳頭擴張情況，決定是否進行第2 次充氣。 充氣過程中氣囊會向膽管內(nèi)滑動，要用手輕輕拉住氣囊，保持氣囊1/3 在乳頭口外，才能達到有效的乳頭擴張。 擴張完畢要將氣囊內(nèi)氣體抽盡，退出氣囊。 用網(wǎng)籃取出結(jié)石，如結(jié)石較大，取出有困難，先用碎石網(wǎng)籃碎石后，再分次取出。 如遇到網(wǎng)籃結(jié)石嵌頓無法摔脫時，必須使用緊急碎石器碎石，再分次取出。

2.3 術(shù)后護理

EPBD 最常見的并發(fā)癥是出血、穿孔及胰腺炎，術(shù)后第1 天禁食，遵醫(yī)囑術(shù)后2 h 查血淀粉酶。嚴密觀察患者有無腹痛、腹脹、嘔吐及黑便等，有鼻膽管引流和胃腸減壓管者要保持引流管的通暢，觀察和記錄每天引流液的顏色和量。

3 結(jié)果

368 例患者中一次性完成取石271 例，2 次完成取石64 例，膽總管下段狹窄取出部分結(jié)石后放置塑料支架30 例，大結(jié)石嵌頓網(wǎng)籃無法套取而改為外科手術(shù)3 例。3 例乳頭口少量滲血，經(jīng)處理后止血；2 例術(shù)中小穿孔，經(jīng)保守治療后痊愈。 所有患者均痊愈出院。

4 討論

內(nèi)鏡下膽管取石往往會遇到如：十二指腸壺腹周圍憩室、扁平樣乳頭和異位乳頭、畢Ⅱ式吻合術(shù)后、凝血功能障礙、膽管十二指腸瘺及異位乳頭等特殊患者，由于解剖結(jié)構(gòu)的改變及凝血功能障礙，無法行EST 或EST 切開有限，造成取石困難。 那么有沒有其他替代方法即完成取石，而又將風(fēng)險降至最低？

4.1 EPBD 在膽管取石中的應(yīng)用

自1983 年Saritz 首創(chuàng)EPBD 并獲得成功后，EPBD 也成為治療膽石癥的另一種有效方法［2］。因為膽管括約肌很容易被球囊擴張，所以EPBD 對膽管解剖結(jié)構(gòu)畸形的患者也許是一個有效的治療手段［3-4］。本研究中有膽管十二指腸瘺口、異位乳頭、凝血功能障礙和扁平樣乳頭等患者行EPBD 后取石，均取得了較滿意的效果。 EPBD 僅僅將部分乳頭括約肌撕裂，最適合于壺腹部憩室和扁平樣乳頭的患者［2］。相對于EST 而言，EPBD 具有操作簡單和不存在出血及穿孔等早期并發(fā)癥［4］。在本研究中，膽總管下段狹窄較長的患者行EPBD 后，均要用碎石網(wǎng)籃碎石才能將結(jié)石取出，采用緊急碎石器的次數(shù)也較多。所以，在行EPBD 前，要準備好碎石器及緊急碎石器。 目前，EPBD 中球囊擴張的直徑、球囊的壓力及擴張時間等，還沒有一個安全操作的標準，因此必須建立理論上和實際操作中可行的安全措施［4］。 本研究中有2 例患者擴張后見腹膜后少量氣體及腎影，考慮為小穿孔，經(jīng)留置胃管，保守治療后痊愈。有研究［4］發(fā)現(xiàn)，低壓力及短時間的球囊擴張對乳頭造成的損傷較小，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。 所以在球囊擴張時盡量根據(jù)結(jié)石的大小來控制囊內(nèi)壓力，而不要盲目地將乳頭口擴的很大，增加出血及穿孔的風(fēng)險。

4.2 EST 小切開+EPBD 的應(yīng)用

乳頭小切口，在本研究的治療中最大限度地減少了出血及穿孔的發(fā)生。 本研究中有2 例患者術(shù)后小穿孔均為憩室內(nèi)乳頭，因為憩室壁一般僅有漿膜層與黏膜層，組織相對薄弱，行EST 或取石時稍不注意即可造成穿孔［5］。 所以對于乳頭壺腹周圍結(jié)構(gòu)異常者，行EST 時應(yīng)特別謹慎。 切開關(guān)鍵點在于準確地把握切開方向，切口要小，不要超過纏頭皺襞，同時不做壁內(nèi)段切開［3］。采用EST 小切開+EPBD，使膽管和胰管開口相互分離，氣囊導(dǎo)管沿膽管方向伸展，膽管開口的擴大更加充分有效，減少了胰管口周圍組織損傷、水腫，降低了術(shù)后胰腺炎的發(fā)生，既能取出較大的結(jié)石，有效地減少操作時間和碎石器的使用，同時又可以保存部分乳頭括約肌的功能［1］。對于膽總管下段狹窄，乳頭旁憩室等取石困難患者，可首先考慮行EST 小切開+EPBD［1］。

根據(jù)本研究中對368 例膽管取石困難患者的治療與護理，筆者認為，適時掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中根據(jù)結(jié)石大小及乳頭開口情況進行護理配合；氣囊擴張時控制好氣囊壓力，避免突然加大氣囊內(nèi)壓力；憩室內(nèi)乳頭擴張后，X 線透視下仔細觀察有無游離氣體，及時發(fā)現(xiàn)穿孔并處理。 術(shù)后禁食、臥床休息，觀察有無膠痛、腹脹及嘔吐，注意觀察胃管及鼻膽管引流物顏色及量的變化。 只有做好以上護理，才能使患者早日康復(fù)。

［1］蘇進根,王建平,陳躍寧,等.乳頭括約肌小切開加大口徑氣囊擴張術(shù)治療膽總管結(jié)石的價值［J］.肝膽外科雜志,2012,20（5）：340-342.

［2］智發(fā)朝.經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)與經(jīng)內(nèi)鏡乳頭球囊擴張術(shù)在膽石癥治療中的應(yīng)用［J］.中國實用內(nèi)科雜志,2007,27（3）：168-170.

［3］張寧,麻樹人,楊卓,等.乳頭括約肌小切開合并氣囊擴張術(shù)治療膽總管結(jié)石532 例分析［J］.中國實用內(nèi)科雜志,2010,30（3）：263.

［4］單深良,梁華欽,歐希,等.內(nèi)鏡下乳頭球囊擴張術(shù)在膽總管結(jié)石治療中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)綜述,2012,18（17）：2863－2866.

［5］何正在,江應(yīng)平,郭良忠,等.內(nèi)鏡治療十二指腸乳頭旁憩室合并膽總管結(jié)石的臨床研究［J］.中國內(nèi)鏡雜志,2012,18（7）：770-771.