李 陽(yáng)

（樂(lè)山市市中區(qū)人民醫(yī)院胸外科 四川 樂(lè)山 614000）

胸外傷是較常見的外傷，在所有外傷中占第2位，胸外傷易導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果，故其診斷和治療的方法是否正確、及時(shí)顯得尤其重要，特別是在危重胸外傷的救治工作中，要求的專業(yè)水平很高，我院自2009年1月～2011年12月共收治胸外傷360例，其中危重胸外傷68例，占同期胸外傷患者總數(shù)的18.9%，本文對(duì)危重胸外傷68例分析報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組男49例，女19例，年齡8～75歲，平均42.6歲，受傷原因：交通傷21例（30.9%），銳器傷9例（13.2%），高處墜落傷20例（29.4%），其他傷18例（24.5%）。

1.2 損傷的分類及合并傷情況：開放性損傷12例，閉合性損傷47例，胸腹聯(lián)合傷9例.合并傷：顱腦損傷18例，脾破裂6例，肝破裂3例，腎挫裂傷4例，四肢骨折26例，胸椎骨折6例。

1.3 治療：胸腔閉式引流56例，頸胸部皮下穿刺排氣5例，開胸手術(shù)28例，其中肺修補(bǔ)3例，肺葉切除5例，主支氣管修補(bǔ)4例，膈肌修補(bǔ)3例，肋間血管及胸廓內(nèi)乳動(dòng)脈結(jié)扎2例，食管破裂修補(bǔ)2例。合并傷顱內(nèi)血腫清除4例，脾切除6例，肝修補(bǔ)3例，腎切除1例，椎體減壓1例，四肢骨折切開復(fù)位內(nèi)固定12例，氣管切開16例，呼吸機(jī)輔助29例。

2 結(jié)果

治愈60例，死亡8例.死因：ARDS 3例，肺部感染2例，顱腦外傷2例，出血性休克1例。

3 討論

3.1 開放傷的治療：保持呼吸道通暢，抗休克，封閉開放的傷口，其中抗休克治療是搶救成功的首要措施。

3.2 多發(fā)傷的處理：早診斷、早處理，對(duì)昏迷、意識(shí)不清或休克者，除對(duì)顱腦損傷的觀察外，要排除隱蔽性腹腔內(nèi)臟器傷的存在［1］，同時(shí)要警惕有無(wú)泌尿系統(tǒng)及骨骼系統(tǒng)的損傷，位于胸壁“心臟損傷危險(xiǎn)區(qū)”的穿透?jìng)?，?yīng)高度警惕心臟損傷的可能，邊補(bǔ)充血容量，邊快速氣管插管后開胸探查，絕不要等待血壓回升后再手術(shù)［2］。閉合性胸部創(chuàng)傷中心肌挫傷的處理首先要糾正心律紊亂、心力衰竭等并發(fā)癥。

3.2.1 胸腹多發(fā)傷救治：治療要以拯救生命為原則，在積極抗休克的同時(shí)，首先處理致命傷。

3.2.2 合并顱腦傷的診治：盡快氣管插管或氣管切開，疏通呼吸道，恢復(fù)通氣功能，避免窒息，抗休克同時(shí)行胸穿或胸腔閉式引流，發(fā)現(xiàn)有進(jìn)行性出血時(shí)應(yīng)剖胸探查，對(duì)張力性氣胸應(yīng)立即予以穿刺針排氣減壓后行胸腔閉式引流，對(duì)開放性胸部傷或廣泛性胸壁軟化，應(yīng)立即行開放性胸部傷口包扎封閉，置胸腔閉式引流，對(duì)胸壁軟化區(qū)應(yīng)加壓包扎或牽引，必要時(shí)應(yīng)用呼氣末正壓通氣（PEEP）或行胸廓固定術(shù)，經(jīng)初步復(fù)蘇處理，血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)仍不穩(wěn)定，又查不出內(nèi)出血部位，應(yīng)想到急性心臟壓塞，明確診斷后予以心包切開探查術(shù)，因顱內(nèi)出血或腦挫裂傷造成顱內(nèi)壓增高可導(dǎo)致腦疝，引起呼吸中樞麻痹，心跳停止。因此，一旦血壓回升，應(yīng)盡早使用脫水劑或開顱減壓，徹底清除顱內(nèi)血腫。

3.2.3 肺挫傷的處理：①晶體液在復(fù)蘇期間應(yīng)限制在1000ml以內(nèi)；②當(dāng)中心靜脈壓低或血容量不足時(shí)，應(yīng)用膠體；③速尿20mg，2次／日，靜脈滴注，連用3～5天，以消除復(fù)蘇期間晶體潴留；④激素；⑤鼻導(dǎo)管吸痰清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。

3.2.4 浮動(dòng)胸壁的處理：恢復(fù)胸腔容量，改善通氣，減少并發(fā)癥，達(dá)到良好的功能恢復(fù)及美觀效果。

3.3 多器官臟器功能衰竭的診治：①保護(hù)胃腸粘膜；②恢復(fù)胃腸功能；③維持腸道微生態(tài)平衡；腎功能衰竭在嚴(yán)重創(chuàng)傷后仍時(shí)有發(fā)生，在低血容量休克治療中，要時(shí)刻注意保護(hù)腎功能［2］，早期防治腎功能衰竭，對(duì)胸腔閉式引流或胸腔穿刺治療后肺仍不張者，及時(shí)支氣管鏡吸痰或氣管插管吸痰膨肺，預(yù)防肺部并發(fā)癥，防止發(fā)生心、肺功能衰竭。

［1］徐志飛，孫耀昌.270例嚴(yán)重胸部傷治療分析［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2004，（10）：180

［2］張曉明，殷桂林.338例嚴(yán)重胸外傷的救治［J］.中華創(chuàng)傷雜志2009，（4）：242