劉薇 周雷2西城區(qū)新街口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 北京西城 00035

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2型糖尿病是一組以慢性血糖水平增高為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和(或)作用缺陷所引起。估計(jì)我國(guó)現(xiàn)有糖尿病患者超過4000萬［1］，給社會(huì)和經(jīng)濟(jì)帶來沉重負(fù)擔(dān)，是嚴(yán)重威脅人類健康的重大公共衛(wèi)生問題。糖尿病患者發(fā)生大血管病變?nèi)绺哐獕?、腦血管和心血管疾病是其致死、致殘的主要原因之一，引起血管病變最主要的原因就是動(dòng)脈粥樣硬化。大量的研究已經(jīng)證實(shí)糖尿病患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)與高血糖尤其是餐后高血糖密切相關(guān)［2］。動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)是以動(dòng)脈管壁增厚變硬、失去彈性和官腔縮小為特點(diǎn)的一組常見血管病，主要累及大中型動(dòng)脈，其發(fā)病危險(xiǎn)因素包括血脂異常、糖尿病、糖耐量異常、高血壓、吸煙、年齡等。發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)血管內(nèi)膜中層厚度(intima-media thickness，IMT)增厚，一段血管的平均IMT是反映動(dòng)脈血管壁增厚情況的最可靠指標(biāo)，還可反映較小動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成。有報(bào)道稱［3］，IMT增厚發(fā)生于斑塊出現(xiàn)之前，IMT也常被作為全身動(dòng)脈粥樣硬化的早期指標(biāo)。臨床中應(yīng)用超聲技術(shù)測(cè)定頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)，是檢測(cè)早期動(dòng)脈結(jié)構(gòu)異常的有效手段。無論是頸總動(dòng)脈還是頸內(nèi)動(dòng)脈，IMT值均可預(yù)測(cè)心肌梗死與腦卒中的發(fā)生。IMT每增加2mm，心肌梗死相對(duì)危險(xiǎn)性增加33%，卒中相對(duì)危險(xiǎn)性增加28%［4］。本文對(duì)1年來在我院就診的2型糖尿病患者和非糖尿病患者發(fā)生頸動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)比率及其可能的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析。

1 資料與方法

一般資料:選取2012年4月～2013年4月本單位門診就診2型糖尿病患者126例，非糖尿病患者130例。血壓測(cè)定采用符合計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱血壓計(jì)測(cè)量右上臂血壓，測(cè)量前休息15min，每次坐位測(cè)2次，取平均值。所有入選病例均排外肝腎疾患、血液系統(tǒng)疾病、甲狀腺疾病及腫瘤疾病、1個(gè)月內(nèi)有外傷或手術(shù)史、腦卒中、妊娠、急性感染、風(fēng)濕病、重度殘疾及精神障礙、傳染性疾病等。

方法頸動(dòng)脈超聲測(cè)定:應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀，囑患者安靜平臥，在左頸總動(dòng)脈分叉處近端遠(yuǎn)側(cè)壁1.5cm處測(cè)量IMT，若該處存在粥樣硬化斑塊，則取病變近端1.5cm處測(cè)量IMT。頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度:IMT正常值≤0.9mm，1.0 ～1.2mm 為內(nèi)膜中層增厚，≥1.2mm 為粥樣斑塊形成［5］。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s)表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)/百分比表示。組間計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，率的比較用X2檢驗(yàn)。隨后以可能和AS有關(guān)的可疑因素為自變量，以是否存在AS為因變量，對(duì)2DM患者發(fā)生AS風(fēng)險(xiǎn)的最可能誘因進(jìn)行了多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

基本資料比較:對(duì)門診就診患者按照隨機(jī)分組的原則入組后，對(duì)其基本資料進(jìn)行了比較，兩組患者在年齡、病程、性別、體重、血壓以及其他患病情況方面均沒有差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較統(tǒng)計(jì)表(n=256)

兩組患者頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度及動(dòng)脈粥樣斑塊的差異比較:對(duì)2型糖尿病組和非糖尿病組患者頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜超聲檢查情況、血壓、血脂等指標(biāo)進(jìn)行了比較，兩組患者血壓異常沒有差異，血脂異常風(fēng)險(xiǎn)、內(nèi)膜增厚和有粥樣斑塊的發(fā)生率均存在差異(P＜0.05)。2型糖尿病患者內(nèi)膜增厚和動(dòng)脈粥樣斑塊的發(fā)生率分別為61.9%和27.6%，明顯高于非糖尿病患者組41.7%和18.5%的發(fā)生率，提示社區(qū)常門診人群在基線情況相當(dāng)?shù)那疤嵯拢?型糖尿病患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)明顯大于非糖尿病患者。見表2。

表2 兩組患者頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜情況差異比較統(tǒng)計(jì)表(n=256)

2型糖尿病患者頸動(dòng)脈粥樣硬化可能的危險(xiǎn)因素分析:為進(jìn)一步分析2型糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化最主要的誘發(fā)因素，將門診中容易獲得的患者基線資料，如表3所示因素作為自變量，以是否動(dòng)脈粥樣硬化為因變量進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果如表3所示，吸煙、年齡、BMI、SBP、DBP、△BP、LDL-C與2型糖尿病患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，其OR值均大于1。其中以SBP、△BP、年齡、LDL-C的相關(guān)系數(shù)最為顯著均＞1.5。提示，收縮壓、脈壓差、年齡、LDL-C是發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的最主要危險(xiǎn)因素。

表3 頸動(dòng)脈粥樣硬化患者的Logistic多因素回歸分析表(n=143)

3 討論

近年來，2型糖尿病的患病率有急劇增加的趨勢(shì)，糖尿病在影響患者生活質(zhì)量的同時(shí)，也給患者帶來沉重的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，特別是2型糖尿病并發(fā)癥更可導(dǎo)致患者殘疾甚至早亡。多個(gè)研究分析顯示，2型糖尿病并發(fā)癥及其相關(guān)大血管疾病，如高血壓、心腦血管病等在我國(guó)糖尿病患者中相當(dāng)普遍。流行病學(xué)研究顯示，在同年齡及性別的人群中，糖尿病人群的心血管疾病發(fā)病率比非糖尿病人群高2～3倍。同時(shí)，糖尿病患者較非糖尿病患者具有更高的心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)。10年心血管事件發(fā)生危險(xiǎn)評(píng)估分析認(rèn)為，糖尿病是冠心病的等危癥，2型糖尿病是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。經(jīng)過長(zhǎng)期的研究人們發(fā)現(xiàn)，糖尿病動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生功能障礙，導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)皮損傷，是血管損傷較早發(fā)生和加速動(dòng)脈粥樣硬化的重要原因，而這一重要原因的發(fā)生基礎(chǔ)是糖尿病胰島素抵抗和糖耐量異常。2型糖尿病患者由于存在胰島素抵抗，具有不同于非糖尿病患者的脂代謝異常，如甘油三酯水平顯著升高，小而密LDL-C水平升高和HDL-C水平降低。這些異常都有致動(dòng)脈粥樣硬化的作用［6］。動(dòng)脈粥樣硬化早期受累動(dòng)脈的內(nèi)膜有脂質(zhì)的沉著，復(fù)合糖類的積聚，繼而纖維組織增生，并有動(dòng)脈中層的病變，以動(dòng)脈血管壁內(nèi)-中膜增厚為主，特征表現(xiàn)是動(dòng)脈粥樣斑塊的形成和動(dòng)脈硬化加速。頸動(dòng)脈在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展過程中最早被累及，所以頸動(dòng)脈IMT通常被用作評(píng)價(jià)包括冠狀動(dòng)脈在內(nèi)的動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展指標(biāo)，被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化的早期表現(xiàn)。既往研究顯示，糖尿病患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素有:高齡、遺傳、高血糖、血脂紊亂、高血壓、吸煙和肥胖［7］。

本文首先對(duì)常在社區(qū)就診的2型糖尿病患者和非糖尿病患者頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的差異進(jìn)行了比較，結(jié)果表明，2型糖尿病患者頸動(dòng)脈硬化的總發(fā)生率為89.5%，而非糖尿病患者頸動(dòng)脈硬化的總發(fā)生率為60.2%，兩組比較差異有顯著性(P＜0.05)。提示，2型糖尿病患者發(fā)生頸動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)比非糖尿病患者更大。進(jìn)一步對(duì)引起動(dòng)脈粥樣硬化的可疑危險(xiǎn)因素進(jìn)行了Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，吸煙、年齡、BMI、SBP、DBP、△BP、LDL-C與2型糖尿病患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，其中以SBP、△BP、年齡、LDL-C的相關(guān)系數(shù)最為顯著，是發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的最主要危險(xiǎn)因素?？梢姡瑢?duì)于2型糖尿病患者應(yīng)該充分關(guān)注其疾病特點(diǎn)和致死、致殘的主要誘因，需要對(duì)患者的血壓、血脂的控制情況進(jìn)行高度關(guān)注，并進(jìn)行定期檢查確保達(dá)標(biāo)。由于引起動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素在糖尿病前期即糖耐量異常階段就已經(jīng)存在，因此進(jìn)行糖尿病的早期篩查和干預(yù)也非常重要。對(duì)于新發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病患者，應(yīng)盡早進(jìn)行并發(fā)癥篩查，盡早發(fā)現(xiàn)和治療，以最大程度的降低發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)，降低大血管疾病的發(fā)生率和死亡率。

1 朱小莉，渠樂.2型糖尿病患者頸動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(24):75-76.

2 卞茸文，顧劉寶，呂利萍，等.2型糖尿病患者外周血管病變與頸動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系［J］.中國(guó)糖尿病雜志，2007，15(8):478-480.

3 Yamasaki Y，Kodama M，Ni shizawa H，et al.Carotid intima media thickness in Japanese type 2 diabetic subject s:predictors of progression and relationship with incident coronary heart disease［J］.Diabetes Care，2000，23(9):1310-1315.

4 Simon A，Gariepy J，Chironi G，et al.Intima-media thickness:a new tool for diagnosis and treatment of cardiovascular risk［J］.J Hypertens，2002，20(2):159-169.

5 鄒艷秋，戈曉華.頸部動(dòng)脈超聲多普勒實(shí)用手冊(cè)［M］.北京:學(xué)苑出版社，1996.

6 江鳳，鄧輝勝，李明星.老年高血壓患者動(dòng)態(tài)脈壓與頸動(dòng)脈重構(gòu)的相關(guān)性［J］.中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志，2003，11(7):649-651.

7 廖二元，莫朝暉.內(nèi)分泌學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:1491-1502.