茹 華

（烏蘭察布市第二醫(yī)院，內(nèi)蒙古 烏蘭察布 012000）

血液透析是終末期腎病患者重要的治療手段之一，自體動靜脈內(nèi)瘺是臨床上最常用的血液永久性血管通路，血管通路的功能狀態(tài)直接影響著血液透析的質(zhì)量。在臨床工作中，有些患者因自身血管條件不佳，或反復穿刺，或護理不當導致內(nèi)瘺失去功能，尤以內(nèi)瘺阻塞或內(nèi)瘺閉塞最為常見。這不僅影響透析治療效果，還給患者帶來經(jīng)濟負擔和身心痛苦。因此，需要保護好血液透析患者的動靜脈內(nèi)瘺，保證血液透析治療的順利進行。而延長動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命則是必須做好的護理工作。

1 臨床資料

2008年1月至2012年3月在我院血液透析科運用自體動靜脈內(nèi)瘺進行血液透析的患者80名，其中有16人（男9人，女7人）出現(xiàn)了閉塞風險或征兆，平均年齡45歲。16名患者中，15人通過有效的提前護理干預未發(fā)生內(nèi)瘺閉塞，1人因自身血管條件差而發(fā)生內(nèi)瘺閉塞。

內(nèi)瘺閉塞可以通過臨床表現(xiàn)、B超、CT等檢查進行判斷，所以應將重點放在預防上。根據(jù)臨床表現(xiàn)，有內(nèi)瘺閉塞風險或征兆患者會出現(xiàn)以下情況：透析中反復出現(xiàn)低血壓，內(nèi)瘺處血管震顫及雜音減弱、消失等。我們對血液粘稠、營養(yǎng)不良、糖尿病、動脈硬化、自身血管條件差的患者都給予高度重視，嚴防內(nèi)瘺閉塞發(fā)生。

2 內(nèi)瘺閉塞發(fā)生的原因分析

2.1 內(nèi)瘺血栓形成

早期血栓形成多由動脈硬化、靜脈過細、手術損傷血管內(nèi)皮、吻合時動靜脈對位不良、術后包扎過緊壓迫血管等引起。晚期血栓與血壓低、血容量不足、超濾過多有關。

2.2 血液粘稠度增加

高血脂、短期內(nèi)輸血過多、促紅素（EPO）使用致血液粘稠度增加，血流緩慢，引起內(nèi)瘺閉塞和狹窄。

2.3 透析中低血壓

這是血透后內(nèi)瘺閉塞的主要原因，低血壓時吻合口的血液流速緩慢，透析時為達到一定的血流量，需反復抽動易造成血管壁損傷。有報道指出，非透析時，血流對血管壓力減小，血管彈性回縮，管壁黏膜粘連，易引起內(nèi)瘺斷流或血栓形成[1]，導致內(nèi)瘺閉塞。

2.4 內(nèi)瘺使用不當

過早使用內(nèi)瘺，穿刺失誤，拔針止血不佳引起皮下血腫，術后手術肢體缺乏功能鍛煉，包扎過緊，血液透析后壓迫時間過長，導致內(nèi)瘺閉塞。

3 護理干預

3.1 對術后患者的護理干預

術后用繃帶抬高內(nèi)瘺肢體，促進靜脈回流，減少肢體水腫。每日多次檢查內(nèi)瘺的血管雜音和震顫，以便早期發(fā)現(xiàn)血栓或血腫形成。通常在術后一周且傷口無滲血、無感染、愈合良好的情況下，每天做握拳或手握橡膠皮球活動數(shù)次，每次3～5分鐘，可增加血流量，促進內(nèi)瘺成熟。

3.2 對原發(fā)病及血液粘稠度增加的護理干預

積極治療原發(fā)病，對糖尿病患者要經(jīng)常監(jiān)測血糖，將血糖控制在最佳狀態(tài)，降血脂，控制高血壓。由于短期內(nèi)輸血過多，使用促紅素和鐵劑，導致血液粘稠度增加，應密切監(jiān)測血細胞比容。血細胞比容大于0.33時，會出現(xiàn)血栓現(xiàn)象[2]，可能發(fā)生內(nèi)瘺閉塞，應調(diào)整EPO劑量，直到血細胞比容下降到0.33，EPO維持量必須強調(diào)個體化，防止血流緩慢引起內(nèi)瘺狹窄或閉塞。必要時調(diào)整促紅素的用量，避免患者高脂飲食，禁煙酒。

3.3 對血液透析中出現(xiàn)低血壓的護理干預

重點觀察高危人群，如老年、糖尿病、體重增長過多的患者，做到勤問、勤巡視，密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)低血壓的先兆。對透析中反復出現(xiàn)低血壓的患者給予低溫可調(diào)鈉透析模式治療并囑其在透析后1～2小時內(nèi)進食，因為透析后3小時進食，血液重新分布會導致有效循環(huán)血量減少而引起低血壓。常規(guī)間斷性左卡尼汀靜脈注射，可預防老年性低血壓[3]。體重增長過多的患者應給予低鹽飲食，減少透析期間水分的攝入，必要時給予設定超濾曲線治療。同時，嚴密觀察血壓，尤其在透析后期，15～30分鐘測量一次，血壓有所下降的患者可食用糖塊，考慮減少超濾量和血流量，防止血壓繼續(xù)下降，并監(jiān)測內(nèi)瘺的震顫及血管雜音，一旦發(fā)生低血壓，立即停止超濾，減慢血流速度，平臥吸氧，輸生理鹽水100～200ml，靜推50%的葡萄糖或5%的碳酸氫鈉，如仍無法控制血壓，回血并結(jié)束透析。

3.4 在操作方面的護理干預

避免過早使用內(nèi)瘺，特別對糖尿病、高血壓、老年及血管條件差的患者。內(nèi)瘺成熟至少需要4周時間，最好等待8～12周后開始穿刺[4]，以延長內(nèi)瘺使用壽命，如必須使用應選擇有經(jīng)驗的護士并固定專人以便掌握內(nèi)瘺的情況。穿刺前評估內(nèi)瘺，杜絕無準備穿刺，有計劃合理選擇血管，避免定點穿刺。在內(nèi)瘺靜脈較細時應先采用“區(qū)域穿刺法”穿刺，待整條靜脈均勻擴張后，再采用“繩梯式”穿刺法穿刺[5]，避免出現(xiàn)血管狹窄，延長內(nèi)瘺使用壽命。成熟且使用較長時間的內(nèi)瘺，動脈針可以向心方向穿刺，有利于拔針后管壁順向損傷處愈合[6]，透析結(jié)束正確進行有效止血，壓迫時間5～10分鐘，力度以既能止血又能感到血管震顫為宜，推薦使用透明膠帶固定，避免環(huán)繞固定阻斷血流。一旦出現(xiàn)血腫立即止血，將血向四周分散，冷敷24小時后熱敷，有皮下硬結(jié)者涂喜療妥并配合按摩或蘆薈濕敷。

3.5 加強健康宣教和心理護理

要告知患者內(nèi)瘺的重要性及可能發(fā)生的并發(fā)癥。內(nèi)瘺側(cè)肢體不能受壓，不能提重物，不能測血壓、輸液，不能佩戴手表或首飾等物品，不能穿袖口窄緊的衣服。冬季注意保暖，局部要保持清潔，不能抓癢。長期低血壓患者要注意手部鍛煉。教會患者每天觸摸或聽血管震顫及雜音，具體方法：將2～3個手指指腹放到內(nèi)瘺吻合處，感覺血管震顫是否存在，還可以用對側(cè)耳朵聽血管雜音[4]，如果震顫或雜音變?nèi)趸蛳皶r就醫(yī)。

4 結(jié)論

內(nèi)瘺的好壞直接影響到患者血液透析的效果，預防和護理是一個重要環(huán)節(jié)。只有加強預防和護理并及時消除誘發(fā)因素，才能減少或避免血栓的形成，降低內(nèi)瘺閉塞的發(fā)生率，延長動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命。

[1]陳蜂敏，王霞，顧琛，等.老年維持性血透患者自體內(nèi)瘺血管常見并發(fā)癥的護理[J].護士進修雜志，2007，11（22）：2105-2106.

[2]王質(zhì)剛.血液凈化·腎移植[M].北京：北京科學技術出版社，2000.

[3]李仙桃，于志敏，馮佰仟.左卡尼汀在老年患者透析中防治頑固性低血壓的療效觀察[J].國際護理學雜志，2012，31（8）：1487.

[4]楊曉梅.血液透析中心培訓手冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2010.

[5]王雪梅，鄧志強，于穎.血液凈化護理技術標準操作規(guī)程[M].濟南：山東大學出版社，2010.

[6]張力.自體動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)醫(yī)源性動脈瘤的原因分析與護理對策[J].護理學雜志，2012，27（13）:38-39.■