楊冬梅，邱麗萍 (吉林省敦化市醫(yī)院，吉林 敦化 133700)

多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀可以有效預(yù)測(cè)患者預(yù)后，提高救治率及護(hù)理質(zhì)量，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。作為醫(yī)院急救設(shè)備之一的多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀可以實(shí)時(shí)、連續(xù)、長(zhǎng)時(shí)間的監(jiān)測(cè)患者生命體征參數(shù)，如心電、血壓、呼吸、氧飽和度、體溫等。但在應(yīng)用過(guò)程中有時(shí)會(huì)出現(xiàn)一些問(wèn)題，使得監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)不能連續(xù)、準(zhǔn)確的反映出來(lái)，給數(shù)據(jù)分析帶來(lái)困難。現(xiàn)筆者就將使用中出現(xiàn)的一些問(wèn)題及防范對(duì)策報(bào)告如下。

1 心電監(jiān)護(hù)中出現(xiàn)的問(wèn)題及對(duì)策

1.1 監(jiān)護(hù)心電圖無(wú)波形:在患者生命體征無(wú)礙時(shí)，最常出現(xiàn)的原因是電極脫落、心電導(dǎo)聯(lián)線及電極連接處脫落;也有的時(shí)候是由于導(dǎo)聯(lián)線使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致導(dǎo)線折斷所致。對(duì)策:在每次使用前要仔細(xì)檢查心電導(dǎo)聯(lián)線的接口、導(dǎo)聯(lián)線的完整度、電極片的黏膠是否干涸等，用酒精擦拭貼極片的局部皮膚，有汗液的必須擦拭干凈，必要時(shí)剪掉胸毛，確保電極片與局部皮膚的接觸。一次性電極片使用時(shí)間在24～48 h，隨掉隨貼。

1.2 心電圖基線游走不定或者心電圖波形毛刺太多:心電圖圖形出現(xiàn)毛刺時(shí)，基線變粗，游走不定又會(huì)導(dǎo)致波形變形，對(duì)甄別心電圖變化有影響極大。當(dāng)出現(xiàn)此種情況時(shí)，應(yīng)仔細(xì)分辨原因，是電極位置放置不準(zhǔn)確還是電極電線連接不良，有時(shí)呼吸費(fèi)力地患者因呼吸的影響也會(huì)造成這種情況。要細(xì)心檢查電極安放位置或電極導(dǎo)線有無(wú)折損、接觸不良的情況;如果是連續(xù)性的一般常由呼吸費(fèi)力引起，應(yīng)重新更換電極安放位置，必要時(shí)避免貼服前胸部位。

1.3 監(jiān)護(hù)心電波形與心電圖機(jī)所做的心電圖波形出現(xiàn)主波方向或形狀不符:出現(xiàn)此種情況時(shí)應(yīng)檢查電極導(dǎo)聯(lián)安放位置是否正確，并選擇導(dǎo)聯(lián)主波高的導(dǎo)聯(lián)作為監(jiān)護(hù)，必要時(shí)調(diào)高主波電壓。

1.4 心電圖報(bào)警錯(cuò)誤:出現(xiàn)這種情況的原因一般是由于心電各參數(shù)報(bào)警上、下限設(shè)置的不合適。解決的辦法最好是根據(jù)每個(gè)患者的具體病情特點(diǎn)設(shè)置合適的報(bào)警上下界限。心肌梗死患者急性期及高血鉀者，其T波會(huì)出現(xiàn)抬高，使儀器在感知R波時(shí)也會(huì)感知到T波，使心率增加而出現(xiàn)報(bào)警;另外由于外界強(qiáng)電流等干擾、肌肉震顫、電極片過(guò)敏后患者因局部發(fā)癢抓撓局部皮膚也會(huì)使監(jiān)護(hù)儀器報(bào)警。因此，醫(yī)護(hù)人員在觀察時(shí)應(yīng)仔細(xì)識(shí)別心電波形的形狀、強(qiáng)度及產(chǎn)生的原因，及時(shí)消除偽差心電信號(hào)的干擾，并根據(jù)患者的病情變化，結(jié)合臨床，以獲得準(zhǔn)確的監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)。

2 無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)護(hù)中出現(xiàn)的問(wèn)題及對(duì)策

血壓監(jiān)測(cè)的方法一般分為無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)和有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀主要用無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。而無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)采用的是振蕩法，既采用充氣袖帶來(lái)阻斷動(dòng)脈血流，在袖帶內(nèi)檢測(cè)出動(dòng)脈血流產(chǎn)生的氣壓震蕩波，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓測(cè)量值。在多參數(shù)監(jiān)護(hù)過(guò)程中，血壓監(jiān)護(hù)是一項(xiàng)重要的監(jiān)護(hù)項(xiàng)目，監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確與否直接關(guān)系患者的用藥及治療措施。在臨床實(shí)際工作中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)以下情況。

2.1 血壓測(cè)量值與實(shí)際測(cè)量值不符:血壓測(cè)量袖帶大小的選擇與測(cè)量值之間的關(guān)系十分密切，大小合適的袖帶是血壓測(cè)量準(zhǔn)確與否的關(guān)鍵。不同的袖帶以及大小不合適、袖帶漏氣、與袖帶連接的管道接頭漏氣等都會(huì)引起血壓測(cè)量值不準(zhǔn)。袖帶過(guò)大過(guò)松，測(cè)出來(lái)的血壓值可能比實(shí)際測(cè)量值偏低，過(guò)小過(guò)緊則可能出現(xiàn)偏高或?qū)◇w局部造成不適。在監(jiān)護(hù)過(guò)程中，袖帶大小要根據(jù)患者實(shí)際選擇合適的袖帶和測(cè)量對(duì)象，對(duì)成年人和幼兒測(cè)量血壓時(shí)所選擇的血壓模式不同，選擇的袖帶也不同，測(cè)量的血壓結(jié)果更是不一樣。成人必須選擇成人型袖帶袖帶，小兒應(yīng)選擇小兒型袖帶。同時(shí)在選擇測(cè)量對(duì)象時(shí)設(shè)置相應(yīng)的測(cè)量對(duì)象，如成人、兒童等。在只有在選擇合適的袖帶并確認(rèn)已經(jīng)設(shè)置好正確的測(cè)量對(duì)象以后才能啟動(dòng)血壓測(cè)量，以免出現(xiàn)意外，尤其是小兒血壓監(jiān)測(cè)時(shí)，測(cè)量對(duì)象選擇一定要準(zhǔn)確，以防充氣過(guò)大造成危險(xiǎn)。而成年人用幼兒模式或者幼兒袖帶就會(huì)測(cè)不出血壓或者測(cè)不準(zhǔn)血壓的。

血壓測(cè)量時(shí)，袖帶的位置應(yīng)與患者心臟在同一水平線上，既患者應(yīng)保持平臥水平，盡量避免側(cè)臥，被測(cè)肢體在身體的上方或下方，防止血壓測(cè)量結(jié)果出現(xiàn)誤差。

袖帶應(yīng)纏繞在患者肘關(guān)節(jié)上1～2 cm處，松緊程度應(yīng)以能夠插入1～2指為宜。過(guò)松可能導(dǎo)致測(cè)壓偏高;過(guò)緊也可導(dǎo)致測(cè)量的血壓偏低，有時(shí)還會(huì)使患者不舒適。如果天氣冷時(shí)患者穿的衣服較多，最好把衣袖脫掉，而不應(yīng)卷起來(lái)，否則不但袖帶無(wú)法安放到位，待測(cè)動(dòng)脈的血供也會(huì)受影響。

2.2 血壓測(cè)量誤報(bào)警或沒有報(bào)警:出現(xiàn)無(wú)報(bào)警或誤報(bào)警的原因一般也是由于參數(shù)報(bào)警上、下限設(shè)置的不合適。解決的辦法最好是在參考范圍內(nèi)根據(jù)每個(gè)患者的具體病情特點(diǎn)設(shè)置合適的報(bào)警上下界限。

2.3 監(jiān)測(cè)部位皮膚損傷:長(zhǎng)期在同一部位頻繁測(cè)量血壓可以造成局部皮膚發(fā)紅、疼痛、皮下淤斑等損傷。日常監(jiān)護(hù)中，如病情許可無(wú)需頻繁測(cè)量血壓時(shí)，最好將血壓測(cè)量模式改為手動(dòng)模式，不僅可以避免機(jī)器頻繁充氣，影響使用壽命，最重要的是能防止局部皮損。危重患者測(cè)量血壓時(shí)要經(jīng)常檢查測(cè)量部位的皮膚，防止連續(xù)監(jiān)測(cè)同一部位，給患者造成不必要的皮膚損傷。病情允許時(shí)，最好間隔6～8 h更換監(jiān)測(cè)部位一次。

2.4 無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)中的注意事項(xiàng):袖帶用后要徹底清洗消毒備用，盡量做到專人專用，可有效避免交叉感染，延長(zhǎng)使用壽命。連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓的患者，應(yīng)根據(jù)病情解開袖帶次數(shù)，每次最好在5 min以上;病情允許時(shí)，最好間隔6～8 h更換監(jiān)測(cè)部位一次，防止連續(xù)監(jiān)測(cè)同一部位，造成局部皮膚發(fā)紅等不必要損傷。連續(xù)使用3 d以上的患者，注意袖帶的更換、清潔、消毒，既可防止異味又可增加舒適度。袖帶出現(xiàn)破損時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換、補(bǔ)修，以防增加誤差。

成人、兒童測(cè)量時(shí)，要注意分清袖帶、血壓模式的選擇，避免混淆后出現(xiàn)危險(xiǎn)。

患者在躁動(dòng)、肢體痙攣時(shí)所測(cè)的血壓值有很大誤差，應(yīng)避免在在這時(shí)用無(wú)創(chuàng)血壓模式測(cè)量。嚴(yán)重休克、高血壓(高壓＞180 mm Hg)、心率小于40/分鐘次或大于200/分鐘次時(shí)，所測(cè)結(jié)果需與人工測(cè)量結(jié)果相比較，同時(shí)結(jié)合患者實(shí)際情況做好病情觀察。

3 血氧監(jiān)護(hù)中出現(xiàn)的問(wèn)題及對(duì)策

血氧飽和度監(jiān)測(cè)是從傳感器光源一方發(fā)射的光線有多少穿過(guò)患者組織到達(dá)另一方接收器，是一種無(wú)創(chuàng)傷測(cè)定血氧飽和度的方法。血氧飽和度讀數(shù)變化是報(bào)告患者缺氧最及時(shí)、最迅速的警告。

3.1 屏幕上無(wú)氧飽和度和脈率值:原因一般有以下幾個(gè)方面:①患者過(guò)于躁動(dòng)，移動(dòng)過(guò)度，使血氧探頭與肢體局部接觸不良，無(wú)法接受到脈搏形式的信號(hào);②患者肢體溫度過(guò)低、末梢循環(huán)太差時(shí)組織灌注過(guò)低，使血氧飽和度參數(shù)不能測(cè)及血氧飽和度和脈率;③各種原因?qū)е聜鞲衅鲹p壞;④傳感器位置安防不正確(接頭線應(yīng)置手背，指甲面向上);⑤血液中有染色劑如美籃、熒光素等、指甲上涂有指甲油或做美甲等這些因素都可以影響血氧飽和度的測(cè)量;⑥探頭戴的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)以后，可能影響血液循環(huán)使測(cè)量精度受影響;⑦同側(cè)手臂同時(shí)測(cè)血壓和血氧飽和度時(shí)，血壓測(cè)量時(shí)會(huì)影響末梢循環(huán)而使測(cè)量值有誤差;⑧環(huán)境中的光源過(guò)強(qiáng)，使探頭的光敏元件的接受值偏離正常范圍。

解決以上原因的方法最好是將探頭線置于手背側(cè)(指甲面朝上)，注意肢體保暖，并且去除指甲油，避開灰指甲，血壓監(jiān)測(cè)與血氧監(jiān)測(cè)探頭盡量不在同一側(cè)肢體測(cè)量，以免在測(cè)血壓時(shí)袖帶充氣壓迫手臂影響血氧數(shù)值或測(cè)量不出血氧值。監(jiān)測(cè)部位應(yīng)每1～2 h更換一次，防止指(趾)端血液循環(huán)障礙引起青紫、紅腫現(xiàn)象發(fā)生，測(cè)量部位盡量以指端為宜。

血氧探頭要避開在強(qiáng)光下使用，必要時(shí)，可用不透光的布料遮住血氧探頭，以免強(qiáng)光對(duì)血氧的測(cè)量產(chǎn)生干擾導(dǎo)致測(cè)量值不準(zhǔn)。使用時(shí)應(yīng)一個(gè)患者使用一個(gè)，并經(jīng)常用75%乙醇棉球消毒。

3.2 氧飽和度迅速變化，信號(hào)強(qiáng)度游走不定:可能由于患者移動(dòng)過(guò)度或由于手術(shù)裝置干擾操作性能。此種情況應(yīng)盡量使患者保持安靜少動(dòng)，測(cè)量肢體的指端要遠(yuǎn)離手術(shù)裝置。

3.3 氧飽和度顯示傳感器脫落:①傳感器如位置準(zhǔn)確且性能良好，應(yīng)注意連接是否正常，臨床最常出現(xiàn)此種情況有可能是液體濺進(jìn)傳感器接頭處，可用干布清潔，待干或吹干一段時(shí)間后即可恢復(fù)正常工作，如果不是應(yīng)及時(shí)更換并聯(lián)系廠家進(jìn)行維修;②血氧探頭正常工作，開機(jī)自檢后探頭內(nèi)發(fā)出較暗紅光或紅光較亮且閃爍不定時(shí)須更換電纜線。如果能看到發(fā)光管亮，卻測(cè)不出血氧值，請(qǐng)嘗試用酒精棉球或軟布擦拭發(fā)光管和接收管，往往可以解決問(wèn)題。

4 心率監(jiān)測(cè)中出現(xiàn)的問(wèn)題及對(duì)策

檢查心率來(lái)源是PLETH還是ECG，再有針對(duì)性檢查故障來(lái)源，然后處理相應(yīng)的問(wèn)題;關(guān)于調(diào)節(jié)心率報(bào)警界限，應(yīng)根據(jù)患者病情需要酌情預(yù)先調(diào)整好測(cè)量值的上、下界限，避免漏報(bào)及無(wú)效報(bào)警。心電監(jiān)護(hù)儀是通過(guò)實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)分析生成模擬波的。而心率是根據(jù)R波測(cè)算得來(lái)的，當(dāng)有時(shí)分不出R波和P波或T波時(shí)，心率就顯示為正常值的2倍。還有就是當(dāng)心電監(jiān)護(hù)有波形，而患者無(wú)心跳，不排除電－機(jī)械分離，在這種情況下所顯示的圖形是和正常的圖形是不同的，應(yīng)仔細(xì)分辨，并細(xì)心觀察患者的生命體征，而不能完全依靠機(jī)器。

5 呼吸監(jiān)護(hù)中常見問(wèn)題及處理

呼吸參數(shù)出現(xiàn)異?；颉埃?”顯示時(shí)，應(yīng)檢查電極的安放位置是否妥當(dāng)、有無(wú)脫落。雖然監(jiān)護(hù)呼吸不需另加電極，但電極安放很重要，可將2個(gè)用作提取呼吸信號(hào)的電極對(duì)角安放，以便獲得最佳呼吸波。部分患者由于病情影響信號(hào)弱，呼吸淺表，計(jì)數(shù)不準(zhǔn)確，此時(shí)最好將2個(gè)呼吸電極置于右腋中線內(nèi)側(cè)和胸廓左側(cè)呼吸時(shí)活動(dòng)最大的區(qū)域，以獲得最佳呼吸波，但要避免心室和肝區(qū)處于呼吸電極連線上，以免產(chǎn)生偽差。另外應(yīng)同時(shí)應(yīng)密切觀察患者病情變化，有無(wú)窒息、缺氧、呼吸不規(guī)則等，便于及時(shí)采取措施，為搶救患者生命贏得時(shí)間。

6 小結(jié)

心電監(jiān)護(hù)儀在住院患者治療過(guò)程中的使用率越來(lái)越高，同時(shí)，由于種種原因造成的監(jiān)護(hù)儀故障也日益增多。常見的監(jiān)護(hù)儀故障多為非機(jī)械性的，多因臨床使用時(shí)操作不當(dāng)、設(shè)置參數(shù)不準(zhǔn)確或患者方面等因素引起的，是可以通過(guò)各種方式調(diào)節(jié)恢復(fù)正常的。如何正確有效地使用監(jiān)護(hù)儀器，就要求我們護(hù)理人員不斷提高自身的綜合素質(zhì)，認(rèn)真學(xué)習(xí)多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀器的使用方法、注意事項(xiàng)以及一般故障的排除等各項(xiàng)技能等相關(guān)方面知識(shí)的培訓(xùn)，不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平，以提高排除儀器故障的能力，減少故障的發(fā)生率。同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)掌握患者的心理狀態(tài)，利用心理知識(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，使患者以最好的狀態(tài)接受心電監(jiān)護(hù)儀的監(jiān)測(cè)。多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀是通過(guò)實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)分析生成的模擬波，所顯示的圖形在有些情況下是和正常的圖形不同，護(hù)理工作者應(yīng)仔細(xì)分辨各項(xiàng)監(jiān)護(hù)參數(shù)，并細(xì)心觀察患者的生命體征，而不能完全依靠機(jī)器，必要時(shí)改成手工監(jiān)測(cè)，以免延誤病情，真正發(fā)揮多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀在臨床工作中的作用。