姚紹芹，王紅娟 (江蘇省射陽(yáng)縣人民醫(yī)院腫瘤血液科，江蘇 射陽(yáng) 224300)

外周導(dǎo)入中心靜脈置管是指經(jīng)外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺插管，使導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的方法［1］。在臨床上應(yīng)用越來(lái)越廣泛，但對(duì)于肘部血管條件差，如淺表靜脈先天性細(xì)小、年老體弱及病重患者、靜脈不充盈、肥胖患者因皮下脂肪層較厚而不易顯示靜脈血管、反復(fù)多次表淺靜脈化療后靜脈壁硬化并失去彈性，致使PICC置管穿刺困難。我科近一年來(lái)30例患者在B超定位下行改良賽丁格置管，均獲得了成功。這項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用，可提高外周血管條件差的腫瘤患者穿刺置管的成功率，大大減少了重復(fù)穿刺對(duì)周?chē)M織的損傷和局部刺激，明顯減輕患者的痛苦，避免了醫(yī)源性浪費(fèi)，取得了患者及家屬滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇了我科2012年1月～2013年2月在我科住院的腫瘤患者30例，均為需要PICC置管進(jìn)行新輔助化療的腫瘤患者，其中男14例，女16例，年齡43～75歲，平均51歲.。均為肘部血管條件差，靜脈既看不見(jiàn)也摸不到，不適合常規(guī)盲穿，必須在B超定位下行改良賽丁格穿刺PICC置管。其中乳腺癌10例，肺癌1例，胃癌8例，直腸癌1例，結(jié)腸癌2例，食管癌1例，膽管癌1例，胰腺癌2例，卵巢癌2例，腦癌1例，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌1例。

1.2 PICC方法:均采用改良賽丁格技術(shù)行PICC，操作如下:首先在B超引導(dǎo)下仔細(xì)的觀察肘上部靜脈的位置、走行、寬度、血流情況以及有無(wú)解剖變異，選擇貴要靜脈穿刺點(diǎn)，用記號(hào)筆定位做好標(biāo)志，再測(cè)量置管長(zhǎng)度。

2 操作方法及步驟

2.1 用物準(zhǔn)備:普通B超1臺(tái)，耦合劑，巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜PICC導(dǎo)管1條，型號(hào)為4Fr，PICC穿刺包1只，微插管鞘組件1套，手術(shù)衣，2%利多卡因，1 ml、5 ml注射器各1付，20 ml注射器2付，2%碘伏1瓶，75%乙醇1瓶，肝素鈉生理鹽水稀釋液1瓶，PICC置管包1只，特殊換藥碗1只，3 M敷貼，皮尺等。

2.2 穿刺前準(zhǔn)備:向患者及家屬講解PICC置管重要性，同時(shí)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)肘部血管條件差無(wú)法保證能正常盲穿插管成功，在B超定位下使用賽丁格技術(shù)能提高穿刺成功率，經(jīng)患者及家屬的同意，簽訂PICC置管同意書(shū)。

2.3 患者準(zhǔn)備:洗澡、更換袖子帶拉鏈的病員服。

2.4 選擇血管:為了方便操作通常將B超機(jī)放在置管換藥室，擺放在患者頭側(cè)，扎上止血帶，用B超探頭確定貴要靜脈的位置，選定穿刺點(diǎn)后，在該皮膚上做好標(biāo)志，松開(kāi)止血帶。

2.5 擺放體位及測(cè)量長(zhǎng)度:置管側(cè)上肢外展90°，長(zhǎng)度為穿刺點(diǎn)標(biāo)志處至右鎖骨頭之間的距離+3 cm作為置管長(zhǎng)度。

2.6 置管過(guò)程:打開(kāi)特殊換藥碗，先用75%乙醇棉球按順時(shí)針－逆時(shí)針－順時(shí)針?lè)较蛳敬┐厅c(diǎn)3遍，再用2%碘伏棉球同樣方法消毒3遍，消毒范圍包括整個(gè)手臂，然后穿手術(shù)衣，打開(kāi)PICC置管包，戴無(wú)粉無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌治療巾和洞巾，抽取1 ml利多卡因，抽吸2個(gè)20 ml肝素鈉生理鹽水稀釋液，檢查PICC導(dǎo)管情況，同時(shí)沖管，助手打開(kāi)微插管鞘組件放在無(wú)菌治療巾上，再用無(wú)菌塑料手套包好B超探頭在塑料手套外涂上無(wú)菌耦合劑，在定好標(biāo)志的地方用2%利多卡因局麻，助手用B超探頭掃描確定貴要靜脈最粗點(diǎn)，操作者右手持細(xì)長(zhǎng)穿刺針直接垂直穿刺，當(dāng)助手看到B超界面上提示針頭進(jìn)入血管后，將穿刺針頭壓低調(diào)至15°～30°，抽吸有無(wú)回血，見(jiàn)到回血后分離注射器和針頭，助手撤掉探頭，沿穿刺針將導(dǎo)絲放入20～30 cm，見(jiàn)無(wú)阻力后撤掉針頭，穿刺點(diǎn)處用切割刀擴(kuò)皮，至刀片進(jìn)入2/3左右，沿導(dǎo)絲送入導(dǎo)入鞘，撤導(dǎo)絲及導(dǎo)入鞘，立即見(jiàn)到有回血現(xiàn)象，再將PICC導(dǎo)管沿導(dǎo)管鞘送入靜脈，當(dāng)導(dǎo)管送至15 cm的時(shí)候，讓患者頭轉(zhuǎn)向插管側(cè)，下頜靠肩，以防導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，同時(shí)讓助手抬高床頭45°，再送管達(dá)到預(yù)定的長(zhǎng)度，然后用20 ml注射器抽吸有無(wú)回血，如回血通暢則用脈沖法沖洗導(dǎo)管，最后接上延長(zhǎng)管再次脈沖法沖管，用多層小紗布?jí)浩却┐厅c(diǎn)以止血，用3 M敷貼固定，用膠布標(biāo)明置管長(zhǎng)度及時(shí)間。

2.7 證實(shí):行胸部正位片，了解PICC導(dǎo)管尖端位置。

2.8 置管后護(hù)理:置管后24 h內(nèi)要密切觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血，紗布有無(wú)潮濕，患者有無(wú)不適感，指導(dǎo)患者及家屬3天內(nèi)在置管側(cè)的上方用40°～50°溫水毛巾濕敷，外加保鮮膜包裹，再用干毛巾包裹外加電熱水袋熱敷，30 min/次，3～4次/d，并用皮球做握拳運(yùn)動(dòng)，避免負(fù)重3 kg以上的物體和陽(yáng)臺(tái)取物，置管側(cè)手臂不得撐床，第2天換藥1次，以后每7天換藥1次，如出汗多或洗澡潮濕及時(shí)換藥。告訴患者保護(hù)好導(dǎo)管外露部分，回家用彈性絲襪套住，以免損傷導(dǎo)管或?qū)?dǎo)管拉出體外。

2 結(jié)果

30例患者B超定位下改良賽丁格技術(shù)PICC置管，導(dǎo)管尖端位置均理想，位于T6～T8水平，29例導(dǎo)管直接進(jìn)入上腔靜脈，1例導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，再次偏頭法加坐位法進(jìn)行調(diào)整后進(jìn)入上腔靜脈，未出現(xiàn)局部血腫現(xiàn)象。

3 討論

常規(guī)方法行PICC置管，僅靠經(jīng)驗(yàn)來(lái)評(píng)估血管，對(duì)于肘部靜脈差如肥胖、年老、體弱、靜脈不充盈、晚期腫瘤患者經(jīng)過(guò)多次放化療后血管條件較差，盲穿的成功率大大降低，有時(shí)會(huì)遇到幾個(gè)小時(shí)也無(wú)法置入情況，一方面損傷了血管，增加了患者的痛苦，另一方面增加了醫(yī)源性浪費(fèi)，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。去年在B超定位下用微插管鞘技術(shù)行PICC置管，縮短了穿刺時(shí)間，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)提高了置管成功率。普通超聲技術(shù)就能清晰顯示血流狀況、血管內(nèi)徑、管壁厚度、內(nèi)膜光滑度及血管曲直［2］，可有計(jì)劃地選擇適宜置管的血管，穿刺角度，避開(kāi)肘關(guān)節(jié)，靜脈瓣，選擇最佳穿刺點(diǎn)，大大提高置管成功率，而且每個(gè)單位都有B超，無(wú)需專(zhuān)門(mén)配置B超。常規(guī)PICC粗穿刺針皮下潛行后刺入血管，損傷大，滲血多，而微插管鞘技術(shù)則使用較細(xì)的穿刺針進(jìn)行靜脈穿刺對(duì)血管損傷較小，滲血少。對(duì)于血管較差的準(zhǔn)備置管患者，建議直接使用B超定位下行改良賽丁格技術(shù)，操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，一定會(huì)取得患者滿意的效果。

［1］黃蔚華，郭秀泉，范育英，等.B超引導(dǎo)下輔助改良賽丁格技術(shù)置入PICC的應(yīng)用探討［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2010，26(7B):51.

［2］馬容莉，馬 姍.視銳5TM超聲引導(dǎo)下改良賽丁格穿刺技術(shù)行PICC置管的臨床應(yīng)用［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8(2):109.