吳宜龍，張書賢，沈亞軍，王允武，彭 偉，章小毅，徐 煒，鄭久德，郭松林 (皖南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院泌尿外科，安徽 蕪湖 241000)

目前經(jīng)輸尿管鏡碎石術治療輸尿管中下段結石廣泛應用于臨床，主要的手術方式有經(jīng)輸尿管鏡氣壓彈道碎石術、超聲碎石術、鈥激光碎石術等。我院自2008年3月～2012年12月采用經(jīng)輸尿管鏡EMS－III代氣壓彈道碎石治療輸尿管中、下段結石453例次，現(xiàn)總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組患者436例，男268例，女168例;年齡19～84歲，平均46歲;72例術前行體外沖擊波碎石(ESWL)治療失敗。左側結石249例，右側結石180例，雙側結石12例，共453側。297側結石位于輸尿管下段，156側結石位于輸尿管中段。結石長徑0.6～3.0 cm，平均1.4 cm。9例伴有不同程度腎積水。所有患者手術前均行超聲、腹部平片(KUB)、靜脈腎盂造影(IVP)、CT平掃檢查。術前均常規(guī)行尿常規(guī)、尿細菌培養(yǎng)檢查。

1.2 治療方法:麻醉采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，德國Wolf 8.0/9.8 F半硬性輸尿管鏡，經(jīng)尿道直視下插入膀胱，在斑馬導絲或3F輸尿管導管引導下進入輸尿管內，緩慢進鏡至結石下緣，置入EMS－III代Fr4.5氣壓彈道碎石桿，設置為連續(xù)擊打，直視下自結石邊緣開始碎石，將結石粉碎至3 mm以下。術中使用生理鹽水作灌注液，灌注泵壓力為60 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。術后常規(guī)放置5F雙J管。術后第1～3日復查KUB、CT了解雙J管的位置及結石殘余情況，雙J管根據(jù)術中碎石及術后排石情況于2～6周拔除，術后1～3個月復查KUB、CT，了解排石情況。

2 結果

本組患者453例次，術前常規(guī)口服或靜脈應用抗菌藥物治療。手術時間12～53 min，氣壓彈道碎石時間8～39 min，平均22 min。425側經(jīng)輸尿管鏡下氣壓彈道碎石取石成功，占93.8%(425/453)，3例患者術中發(fā)生輸尿管穿孔，留置雙J管1個月后自愈。術后隨訪1～3個月，結石排凈率為98.1%(417/425)，其中3例形成輸尿管石街。19例患者因輸尿管下段狹窄、扭曲、息肉、畸形等原因無法進入輸尿管鏡，改用鈥激光行內切開或放置雙J管，并結合體外沖擊波治療成功。9例碎石過程中結石受沖擊移位至腎盂，放置雙J管并結合體外沖擊波碎石。12例雙側輸尿管結石同時行雙側輸尿管鏡氣壓彈道碎石，均獲成功。術后平均住院時間(3.5±2.3)d;術后出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛、血尿并發(fā)癥35例次，經(jīng)抗感染、鎮(zhèn)痛、輸液等治療癥狀緩解;無敗血癥、感染性休克并發(fā)癥出現(xiàn)，無輸尿管黏膜撕脫、黏膜下假道并發(fā)癥出現(xiàn)。術后早期有輕度血尿，1～5 d消失。長期隨訪3～60個月，9例腎積水均得到緩解，未見輸尿管狹窄、腎積水等遠期并發(fā)癥。

3 討論

目前認為輸尿管中下段結石治療方法首選體外沖擊波碎石或輸尿管鏡碎石術［1］。體外沖擊波碎石術在體外無需麻醉狀態(tài)下進行，創(chuàng)傷甚微，文獻報道碎石成功率約為81% ～86%［2－3］。但對于結石停留時間較長或者有炎癥、息肉包裹的結石，文獻報道碎石效率較低甚至碎石失?。?－6］。輸尿管鏡下碎石術在直視下碎石，可選擇的方法較多，并且一次性碎石取石率高［7］，但需要麻醉，為有創(chuàng)性操作，主要并發(fā)癥為輸尿管穿孔、黏膜撕脫、假道形成以及出血、感染，但發(fā)生率相對較低［7－8］。目前輸尿管鏡下碎石術主要有氣壓彈道、超聲、鈥激光等方法，氣壓彈道碎石通過壓縮空氣使子彈體產(chǎn)生脈沖式能量沖擊結石，產(chǎn)生的熱量較小［9］，損傷輸尿管機會較少［7，10］，鈥激光碎石效果與氣壓彈道相似［11］。

本組453側輸尿管中下段結石進行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石，總的成功率為93.8% 。穿孔等并發(fā)癥為0.7%與文獻報道相似［7］。對于曾行ESWL治療72例，改行輸尿管鏡氣壓彈道碎石后，除3例因輸尿管下段狹窄或輸尿管扭曲無法進入輸尿管鏡外，其余69例均獲成功。并發(fā)癥主要為初期進行碎石過程中發(fā)生。熟悉輸尿管解剖生理及熟練掌握輸尿管鏡進鏡技術后，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。對于輸尿管進鏡技術，我們的經(jīng)驗如下:①在較細(Fr3)輸尿管導管或斑馬導絲引導下協(xié)助進鏡，輸尿管開口的尋找和進入往往是手術成功的關鍵，斑馬導絲頭端較軟，適用于大多數(shù)情況下應用，輸尿管開口有時因為狹窄或炎性水腫被遮蓋，直接進鏡比較困難，可以用輸尿管導管挑撥其游離緣，并予以水壓稍作擴張，或旋轉輸尿管鏡，緩慢輕柔推進，多可成功。②通過輸尿管膀胱壁段后，輸尿管斜向內上方走形，有時遇到輸尿管蠕動，暫停進鏡或減小灌注液流量及壓力，不至于將較小的結石沖至腎盂，視野不清時，后退輸尿管鏡，等待觀察，待視野清晰后再繼續(xù)推進，輸尿管跨過髂血管處，可見血管搏動，往往需要壓低輸尿管鏡末端以順利通過，準備碎石前，探桿頂住結石上方或兩側，將結石抵在輸尿管壁上，防止結石因為氣壓彈道碎石桿的震動沖擊作用移位至腎盂。③遇進鏡困難時，切不可強行推進，打開輸尿管出水道，減輕輸尿管內壓力，或待輸尿管蠕動消失后稍微旋轉進鏡，防止輸尿管黏膜撕脫，遇到息肉、炎性反應，前方管腔顯露不清，可以選擇超聲或鈥激光纖維清除后再進鏡，遇有輸尿管狹窄時，可以用鈥激光行狹窄段內切開。④碎石后直徑＜3 mm，多可自行排出，稍小的結石碎片，可以進行超聲吸引，有助于減少術后輸尿管石街的形成。⑤其不足之處在于，對較大的輸尿管結石，或較為堅硬的結石，碎石時間偏長，手術效率偏低。并且對伴有輸尿管狹窄、息肉、炎癥者，進鏡困難，不能行狹窄切開、切除等操作［4］，必須借助于鈥激光或超聲。

輸尿管損傷是該項技術的常見并發(fā)癥，輸尿管穿孔或黏膜下假道形成多因輸尿管走形角度異常、粗暴操作、強行進鏡所致，較小的穿孔通過放置雙J管1個月以上，能自行閉合，較大的穿孔雙J管放置時間應延長，術后造影有助于判斷穿孔的愈合情況，對于有尿外滲者，多需開放手術修補或重新吻合。輸尿管黏膜撕脫是極為嚴重的損傷，通常是退鏡阻力過大所致，通過引流腎輸尿管內液體，應用麻醉肌松劑緩解輸尿管痙攣后退鏡多可避免［12］。術后血尿、感染等并發(fā)癥發(fā)生多不嚴重，其中以尿源性敗血癥、感染性休克最為嚴重。本組患者術前進行尿培養(yǎng)，預防性應用抗生素，術中輸尿管鏡進入輸尿管開口后減小灌注液壓力，輕柔操作，避免了損傷，術后選用敏感藥物治療，無一例出現(xiàn)并發(fā)癥。

結合本組臨床資料，我們認為輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術是處理輸尿管中下段結石的首選方法之一，輸尿管無炎性反應、息肉、狹窄等并發(fā)癥者及ESWL失敗的患者尤為適用。是目前高效、安全的腔內碎石手段，熟練掌握輸尿管鏡操作技術、適時變換碎石方式有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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