夏春燕 柴 雙

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院門診部，上海 200003

我國(guó)長(zhǎng)期缺乏規(guī)范化的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的學(xué)生就直接分配到醫(yī)院從事臨床工作，而未經(jīng)二級(jí)學(xué)科培養(yǎng)，在很大程度上這些學(xué)生在醫(yī)院工作的能力和水平取決于所在醫(yī)院的條件，而各級(jí)醫(yī)院的水平參差不齊，這樣我國(guó)醫(yī)療隊(duì)伍的整體水平就很難提高。上世紀(jì)80年代開始，全國(guó)在多個(gè)地方住院培訓(xùn)的試點(diǎn)工作。經(jīng)過(guò)10多年的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，確定了一套較為完整的住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)的模式和制度。上海作為全國(guó)首批開展試點(diǎn)的省市，近幾年重點(diǎn)推進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，并把其作為醫(yī)改方案的基礎(chǔ)性工作。2010年上海在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。2011又頒布《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位教育銜接改革實(shí)施辦法》[1]。目前，上海的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案可以說(shuō)已趨于完善，但在具體實(shí)施過(guò)程中仍存在諸多問(wèn)題。

1 發(fā)展不平衡

建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，目的在于為病人提供更優(yōu)質(zhì)、更均衡的醫(yī)療服務(wù)，提高各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)師的整體技術(shù)水平，最終推進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。在開始進(jìn)行住院醫(yī)師培訓(xùn)基地建設(shè)時(shí)，相關(guān)部門設(shè)置了一定的準(zhǔn)入門檻，但由于各家培訓(xùn)醫(yī)院在等級(jí)、學(xué)科發(fā)展及工資待遇等方面存在差異，造成各培訓(xùn)基地之間水平有較大的差距。這一差距甚至在三級(jí)甲等醫(yī)院之間也顯著存在。一般而言，醫(yī)學(xué)院校附屬教學(xué)三甲醫(yī)院，無(wú)論是在師資隊(duì)伍、管理體系、經(jīng)費(fèi)投入、制度建設(shè)上，還是在領(lǐng)導(dǎo)重視程度、醫(yī)院聲望上，都較非教學(xué)三甲醫(yī)院存在明顯優(yōu)勢(shì)。這一差距反映在招生過(guò)程中， 表現(xiàn)為學(xué)員投報(bào)分布不均。結(jié)果往往是優(yōu)質(zhì)生源向優(yōu)質(zhì)培訓(xùn)基地集中，具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)或?qū)W歷較高的優(yōu)秀者更容易獲得較好的培訓(xùn)資源， 而大多數(shù)來(lái)自基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的無(wú)臨床經(jīng)驗(yàn)的本科生則難以獲得更多機(jī)會(huì)，這在一定程度上不利于醫(yī)療衛(wèi)生資源的公平配備。同時(shí)優(yōu)質(zhì)生源的集中，將進(jìn)一步推動(dòng)優(yōu)質(zhì)培訓(xùn)基地教學(xué)質(zhì)量的提升，各培訓(xùn)基地之間的水平差異將更加明顯。

2 資金不足

在住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目中，財(cái)政投入按照規(guī)定由政府、培訓(xùn)單位和未來(lái)的用人單位共同承擔(dān)，在住院醫(yī)生與用人單位簽約前，用人單位在該項(xiàng)目中應(yīng)該承擔(dān)的1/3的費(fèi)用由上海政府墊付。簽約后，用人醫(yī)院將向上海政府出資 “購(gòu)買”他們，所得費(fèi)用循環(huán)歸入上海住院醫(yī)師培訓(xùn)基金。但目前還沒有完全兌現(xiàn)此財(cái)政支持。此外，按照規(guī)定，住院醫(yī)師的培訓(xùn)對(duì)象將與培訓(xùn)醫(yī)院簽訂“培訓(xùn)暨勞動(dòng)合同”，培訓(xùn)期限全部納入合同期限，依法享受如享有“五險(xiǎn)一金”等相關(guān)福利待遇。按照不同的學(xué)歷和資歷并且參照其所在培訓(xùn)醫(yī)院同類人員水平，發(fā)放培訓(xùn)醫(yī)師的工資待遇。此外，外地生源可申請(qǐng)辦理上海市戶籍或居住證等優(yōu)惠。但這些政策在部分培訓(xùn)基地并未執(zhí)行到位。導(dǎo)致部分參加培訓(xùn)的培訓(xùn)人員待遇低，面臨生活拮據(jù)。有些外地生源有流失的現(xiàn)象[2]。

3 需提高培訓(xùn)質(zhì)量及評(píng)估管理水平

目前培訓(xùn)質(zhì)量的評(píng)估主要是以各考核成績(jī)?yōu)榛A(chǔ)的事后控制，培訓(xùn)過(guò)程管理，對(duì)帶教師資的教學(xué)質(zhì)量評(píng)估和激勵(lì)機(jī)制還存在明顯不足。在管理上， 各培訓(xùn)基地所在醫(yī)院多是以醫(yī)院主管部門為核心，而部分科室自身參與管理和建設(shè)的意愿和能力不足。實(shí)踐證明這一方式無(wú)助于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的提高，工作中出現(xiàn)混亂和失誤的可能性大大增強(qiáng)。同時(shí)，在監(jiān)管方式上，目前以政府和行業(yè)組織推動(dòng)為主， 而培訓(xùn)基地及帶教師資自身參與意識(shí)不強(qiáng)，教學(xué)意識(shí)不高。在培訓(xùn)與考核過(guò)程中，也存在對(duì)住院醫(yī)生重使用、輕培訓(xùn)的現(xiàn)象，導(dǎo)致住院醫(yī)師整體培訓(xùn)質(zhì)量與培訓(xùn)基地重視程度關(guān)聯(lián)較大。原因在于目前住院醫(yī)師培訓(xùn)制度主要依賴行政命令式管理，而大部分住院醫(yī)生最終要離開作為培訓(xùn)基地的醫(yī)院，導(dǎo)致科室?guī)Ы谭e極性不高，因此如何探索和完善激勵(lì)機(jī)制，以激發(fā)指導(dǎo)老師教學(xué)熱情需要進(jìn)一步努力。

4 培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)偏低

現(xiàn)在住院醫(yī)師培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)還略偏低，很多培訓(xùn)合格以后不能獨(dú)立工作。首先是工作時(shí)間和強(qiáng)度不足，在美國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)的體系內(nèi)，住院醫(yī)生工作強(qiáng)度非常大，每周工作100多個(gè)小時(shí)，平均每天15 h左右。以至美國(guó)政府在前一階段不得不出臺(tái)法規(guī)，要求住院醫(yī)師每周工作時(shí)間不得超過(guò)98 h。沒有相當(dāng)?shù)挠?xùn)練強(qiáng)度是達(dá)不到訓(xùn)練目標(biāo)的。相比較而言，我們現(xiàn)在的住院醫(yī)師工作強(qiáng)度遠(yuǎn)達(dá)不到要求，一些住院醫(yī)師在培訓(xùn)期間生孩子，考研，部分住院醫(yī)生并不能完全完成培訓(xùn)大綱內(nèi)容，原因主要有培訓(xùn)過(guò)程監(jiān)管不嚴(yán)，住院醫(yī)生對(duì)自身要求不高，壓力不大等。此外，帶教老師為避免可能出現(xiàn)的失誤，一些操作不敢放手。由于醫(yī)患關(guān)系比較緊張，有時(shí)候找病人做“試教”非常難，得不到病人的積極配合等，這些原因均造成部分培訓(xùn)工作無(wú)法完成。

針對(duì)這些問(wèn)題，我們認(rèn)為首先需加大政府經(jīng)費(fèi)投入，一是確保住院醫(yī)師享受到應(yīng)有的福利待遇，二是加大對(duì)培訓(xùn)基地的投入，加強(qiáng)教學(xué)支撐條件和師資隊(duì)伍建設(shè)，確保滿足住院醫(yī)師培訓(xùn)需求，調(diào)動(dòng)培訓(xùn)醫(yī)院教學(xué)積極性。同時(shí)政府要積極探索培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)籌資渠道，逐步形成政府投入為主，社會(huì)、醫(yī)院、個(gè)人投入為輔的多渠道籌資方式。其次不斷完善培訓(xùn)基地建設(shè)指標(biāo)體系和規(guī)范評(píng)審工作程序，盡快形成培訓(xùn)基地建設(shè)評(píng)估長(zhǎng)效機(jī)制。政府和行業(yè)組織要加強(qiáng)培訓(xùn)的監(jiān)督和管理，逐步建立起完善的培訓(xùn)質(zhì)量監(jiān)控體系，在監(jiān)控手段上積極嘗試有效評(píng)價(jià)工具，重視培訓(xùn)流程管理，采取多種干預(yù)措施，確保培訓(xùn)內(nèi)容真正落實(shí)。再次，建立健全帶教導(dǎo)師責(zé)任制：培訓(xùn)基地有必要進(jìn)一步強(qiáng)化科室?guī)Ы汤蠋煹呢?zé)任意識(shí)，這樣才能保證在科室輪轉(zhuǎn)期間輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師完成規(guī)定的技能操作、病種或手術(shù)例數(shù)等培訓(xùn)任務(wù)，對(duì)該學(xué)科要求的臨床知識(shí)完全掌握。住院醫(yī)師帶教導(dǎo)師制度也許是一種較好的方法，主要包括督促導(dǎo)師協(xié)調(diào)科內(nèi)教學(xué)資源，明確導(dǎo)師的義務(wù)與責(zé)任，確保教學(xué)的質(zhì)量。同時(shí)建立健全配套導(dǎo)師激勵(lì)機(jī)制，提高其參與并專心于教學(xué)管理的熱情，譬如在帶教、職稱晉升等方面給予一定的政策支持等。最后，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)住院醫(yī)師人文素質(zhì)和職業(yè)素質(zhì)教育，把醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育列入對(duì)規(guī)培醫(yī)生的評(píng)估內(nèi)容，建立人文素質(zhì)教育培養(yǎng)目標(biāo)、有效實(shí)施途徑和評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)以量化醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育在規(guī)培醫(yī)生中的成效[3]。目的為構(gòu)建和諧醫(yī)療，擴(kuò)大醫(yī)學(xué)人文教育的內(nèi)涵與外延，使規(guī)培醫(yī)生具有良好人生觀、世界觀，并成為其刻苦鉆研醫(yī)術(shù)的動(dòng)力和源泉。

[1] 邢麗娜，李琦，殷佩浩，等.上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體制改革的調(diào)查研究與思考[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2012，20（6）：1156-1159.

[2] 方利群，李茜，朱濤.華西醫(yī)院麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn).學(xué)員流失狀況的分析[J].中華麻醉學(xué)雜志，2011，31（9）：1143-1145.

[3] 楊雪峰，鄭興斌，崔曄，等.醫(yī)改背景下人文素質(zhì)教育對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的思考[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33（9）：1209.