王文輝

云南省昭通市第一人民醫(yī)院骨一科，云南昭通 657000

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例患者中男22例，女8例；年齡21～65歲，平均40.5歲。致傷原因：交通事故傷15例，高處墜落傷9例，重物壓砸傷6例。所有患者均有明顯的胸腰背疼痛、畸形、活動(dòng)受限。按Frankel分類，A級9例，B級3例，C級18例。入院后常規(guī)進(jìn)行脊柱X線正、側(cè)位片及CT掃描檢查，CT檢查示：椎體爆裂骨折，骨碎塊明顯突人椎管，占椎管前后徑的50%～80%，明顯壓迫脊髓；后凸度Cobb角l5～40°，平均22.8°；完善手術(shù)前相關(guān)檢查后行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

患者取左側(cè)臥，氣管插管聯(lián)合靜脈全身麻醉，11胸椎以上取經(jīng)胸腔胸膜外入路，胸12取腹腔胸膜外入路，腰椎取經(jīng)腹腔腹膜外入路，接近手術(shù)部位后再次定位椎體，并結(jié)扎傷椎及上下相鄰的兩個(gè)椎體相應(yīng)的節(jié)段動(dòng)脈，仔細(xì)操作，充分止血，保證手術(shù)視野清晰，之后從受傷椎體上下相鄰的兩個(gè)椎體側(cè)方上下面逐層分離，充分顯露出椎體，保護(hù)好大血管，于傷椎上下先切除椎間盤，再切除受損的椎體、突入椎管的碎骨塊及椎間盤，顯露硬膜，使受壓的硬膜徹底減壓，再用撐開器撐開上下椎體，對傷椎的側(cè)凸、側(cè)彎畸形進(jìn)行校正；將處理合格的自體髂骨塊及肋骨條植入骨槽內(nèi)，于傷椎上下椎體間安裝胸腰椎前路鎖定接骨鈦板，鎖緊螺釘，縫合各組織，引流管留置，術(shù)后72 h將引流管拔出。手術(shù)后患者取仰臥位，給予抗生素預(yù)防感染，充分護(hù)理預(yù)防截癱并發(fā)癥[2]。

2 結(jié)果

本組30例患者手術(shù)后無死亡病例，手術(shù)切口均為一期愈合，住院期間發(fā)生肺部感染2例，不同程度尿潴留或尿失禁者8例，出院后全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月不等，隨訪期內(nèi)無死亡病例，無植入鋼板斷裂、螺釘松脫或螺釘斷裂者，后凸畸形得到糾正，椎體高度較術(shù)前明顯恢復(fù)；脊髓神經(jīng)恢復(fù)按Franke1分級評價(jià)恢復(fù)情況：D級9例，E級21例，手術(shù)成果滿意。

3 討論

胸腰椎爆裂性骨折的主要危害在于脊柱失去正常的穩(wěn)定性，從而對脊髓神經(jīng)造成不可逆損傷，并最終致使患者出現(xiàn)各種類型癱瘓甚至死亡，及時(shí)有效的解除導(dǎo)致椎管內(nèi)高壓和脊髓受壓的原因是治療的關(guān)鍵。經(jīng)前路手術(shù)在臨床的運(yùn)用也有多年歷史，早些年由于該術(shù)式出血多，相對損傷大而在臨床應(yīng)用較為稀少，隨著各種快速有效的止血技術(shù)的發(fā)展，使該術(shù)式的應(yīng)用較大范圍內(nèi)的擴(kuò)寬，其最大的優(yōu)點(diǎn)在于可以直接切除突人椎管內(nèi)的致壓物及充分解除脊髓壓迫，減壓、植骨和固定可同時(shí)進(jìn)行，達(dá)到一期脊柱重建的目的；加重脊髓損傷的機(jī)會(huì)小，減壓徹底，截癱恢復(fù)率高。主要的適應(yīng)證有[3]：胸腰椎爆裂性骨折合并完全性或不全性脊髓損傷，壓迫脊髓的骨塊來自前方；已施行后路手術(shù)，但脊髓前方致壓物仍未解除或脊柱仍存在不穩(wěn)定者；陳舊性骨折伴有椎管狹窄脊髓神經(jīng)壓迫癥狀；椎體爆裂骨折導(dǎo)致前中柱不穩(wěn)，椎體高度減少1/3以上者；CT示椎管內(nèi)碎骨塊占位＞50%。

通過本次回顧性研究，我們認(rèn)為經(jīng)前徑路手術(shù)的優(yōu)勢主要表現(xiàn)在如下幾方面：前路徑的操作主要集中在胸膜腔或腹膜腔之外，解剖的大部分組織較柔軟，更容易操作和接近手術(shù)范圍；同時(shí)到達(dá)手術(shù)區(qū)域后手術(shù)視野相對于后路方式更開闊，給固定術(shù)創(chuàng)造了更大的操作空間；并且前路減壓手術(shù)較后路減壓手術(shù)更徹底、持久，損傷脊髓的機(jī)會(huì)??；該術(shù)式對脊柱解剖狀態(tài)損傷較小，后柱的一些功能得以保留；可以重建脊柱的負(fù)重功能，且所受的力矩小、力臂短，便于脊柱穩(wěn)定[4]。早些年有學(xué)者認(rèn)為胸腰椎爆裂性骨折后對脊髓的損傷很大，及時(shí)手術(shù)對脊髓功能的恢復(fù)沒有太大幫助，并且手術(shù)對于急性病人來說更是一種極大的應(yīng)激，有可能增加患者的傷勢，但從本研究以及其他學(xué)者的報(bào)道來看，經(jīng)前路的減壓術(shù)和固定術(shù)積極意義是明顯的，雖然關(guān)于該手術(shù)方式的二次損傷和術(shù)中出血等情況還存在諸多爭議，但我們相信在以后該手術(shù)方式肯定會(huì)得到進(jìn)一步的推廣。

[1] 韋紅戈.前路減壓內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，5（45）：39-40.

[2] 劉曼，饒書城，昝中學(xué).前路減壓與穩(wěn)定性重建治療胸腰椎爆裂骨折并截癱[J].四川省衛(wèi)生管理干部學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，23（3）：163-164.

[3] 趙晨陽，蘭玉平，鐘鳳林.前路減壓植骨內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折[J].四川醫(yī)學(xué)，2010，7（31）：954-955.

[4] 趙武斌.胸腰椎爆裂骨折前路減壓手術(shù)治療91例臨床觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2012，16（7）：71-72.