曹雪雁 陳 娜

1.材料與方法

1.1 材料 選擇2011年5月～2012年1月病情危重入住ICU行腸內(nèi)營養(yǎng)患者148例，并發(fā)腹瀉90例，占60.8%。本組男性57例，女性33例，年齡23～88歲，平均年齡55.5歲。其中腦出血54例，腦梗死9例，慢性阻塞性肺病10例，重度顱腦損傷12例，腎功能衰竭3例，其他5例。90例腹瀉均發(fā)生在腸內(nèi)營養(yǎng)最初的1～7天，經(jīng)相應(yīng)處理后，85例3～4天后腹瀉停止，5例均不能耐受上述營養(yǎng)液而改用全胃腸外營養(yǎng)。

1.2 臨床診斷標準 腹瀉是由于某種原因使腸蠕動過快、腸黏膜的分泌和吸收異常，導(dǎo)致排便次數(shù)超過3次/天，糞便量大于200g/d，其中水分超過總量的85%［1］。腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉診斷標準:應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)2天后，患者出現(xiàn)不同程度的腹脹、腹瀉，經(jīng)調(diào)節(jié)營養(yǎng)液溫度及輸注速度，減少輸注量，并應(yīng)用止瀉藥后癥狀緩解

1.3 方法 選擇2011年5月～2012年1月病情危重入住ICU行腸內(nèi)營養(yǎng)治療超過1周發(fā)生腹瀉的患者90例。分別從配置營養(yǎng)液的質(zhì)量、患者自身營養(yǎng)狀況、禁食時間、供給方式以及藥物的使用等方面進行系統(tǒng)詳細分析，找出在腸內(nèi)營養(yǎng)治療前患者無腹瀉而治療之后發(fā)生相關(guān)性腹瀉的原因。

2.結(jié)果

90例腹瀉患者中禁食水超過5天者有14例，58例沒有發(fā)生腹瀉者禁食水超過5天者有1例，χ2=7.41，P＜0.01;90例腹瀉患者中血漿白蛋白低于25g/L者有31例，58例沒有發(fā)生腹瀉者血漿白蛋白低于25g/L者有12例，χ2=5.21，P＜0.05;90例腹瀉患者中營養(yǎng)液采用注射器間斷灌入者68例，58例沒有發(fā)生腹瀉者中營養(yǎng)液采用注射器間斷灌入者22例，χ2=42.75，P＜0.001;90例腹瀉患者中使用廣譜抗生素或聯(lián)合抗生素應(yīng)用者80例，58例沒有發(fā)生腹瀉者使用廣譜抗生素或聯(lián)合抗生素應(yīng)用者42例，χ2=6.61，P＜0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.護理對策

3.1 無禁忌證情況下盡量縮短禁食時間 ICU患者大多經(jīng)歷嚴重創(chuàng)傷和(或)感染后，體內(nèi)分解代謝增強，而合成代謝受限，機體出現(xiàn)營養(yǎng)不良，導(dǎo)致血漿白蛋白減少，有研究表明營養(yǎng)狀況越差、持續(xù)時間越長，發(fā)生腹瀉幾率越高［2］。腸是人體最大的免疫器官，它的重要性越來越受到人們重視，而腸內(nèi)營養(yǎng)對維護腸黏膜完整，防止菌群易位，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者盡快康復(fù)，已成為提高危重患者救治成功的關(guān)鍵［3］，因此危重患者應(yīng)在無禁忌情況下盡早開通腸道，供給腸內(nèi)營養(yǎng)。

3.2 提高腸內(nèi)營養(yǎng)供給技術(shù) 營養(yǎng)液要在嚴格無均條件下配置，防止細菌污染。營養(yǎng)液開啟后很易成為細菌的良好培養(yǎng)基，被細菌污染，導(dǎo)致腹痛、腹瀉的發(fā)生，夏天開啟時間相應(yīng)縮短，配制的溶液在室溫下不得超過4小時，冰箱中(4℃)保存不超過24小時。營養(yǎng)液溫度應(yīng)使用恒溫加溫器距離鼻孔50～60cm處進行持續(xù)加溫保持在38～40℃，這樣的溫度接近人體溫度。注意保護患者的皮膚，避免燙傷，起始速度要慢，起始鼻飼泵速度20～30ml/h，半小時后患者無惡心、腹脹、腹痛等不適，每小時增加為20～50ml，最大速度不超過150ml/h。每隔4小時回抽胃液判斷是否胃潴留，決定鼻飼速度。如果潴留量100～200ml，可維持原速度;如果潴留量小于或等于100ml/h，則增加輸注速度為150ml/h;如果潴留大于或等于200ml，暫停輸注2小時。量應(yīng)循序漸進，由少到多，開始時500ml/d逐漸加致2000～2500ml/d，另外以往開始時要根據(jù)營養(yǎng)液配方1/2稀釋，隨著新的營養(yǎng)配方和技術(shù)的進步，人們認識到營養(yǎng)液的高滲透性不會引起腹瀉［4］。將床頭抬高30°～45°，防止誤吸。

3.3 做好藥物的使用護理

3.3.1 抗生素應(yīng)用:危重患者在治療過程使用抗生素藥物的概率較高，多數(shù)使用廣譜抗生素或聯(lián)合用藥，而抗生素可抑制腸道正常菌群對病原微生物的抵抗作用，造成菌群易位，同時脂肪吸收能力下降，導(dǎo)致腹瀉。本組使用頭孢三代39例，左氧氟沙星28例，拜復(fù)樂18例，其他5例，聯(lián)合用藥占80%。正確應(yīng)用抗生素，杜絕抗生素濫用，病情允許時及時停用抗生素。

3.3.2 胃腸動力藥:臨床上為保護腸道功能，防止腸衰竭及患者便秘，常使用胃腸動力藥，例如為力蘇、大黃灌腸等，護士隨時觀察患者排便情況并及時反饋，一旦排便應(yīng)立即停用該類藥物。

3.4 采用理想的供給方式 通過一次性腸內(nèi)營養(yǎng)袋應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)泵恒溫持續(xù)泵入鼻飼液，可精確控制泵入速度，更容易保持營養(yǎng)液的恒溫效果從而避免溫度過高燙傷胃腸黏膜、過低引起腹瀉;使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵，營養(yǎng)液勻速泵入消化道，有效避免注入過多、過快引起胃腸動力過高而致腹脹、便秘及腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的發(fā)生［5］。注意連續(xù)輸注4～6小時袋內(nèi)營養(yǎng)液應(yīng)更換，防止細菌滋生。

3.5 糾正低蛋白血癥 本研究表明患者蛋白低于25g/L是發(fā)生腹瀉的危險信號，導(dǎo)致血漿滲透壓改變，腸黏膜水腫，影響營養(yǎng)物質(zhì)吸收，同時大量液體進入腸腔引發(fā)腹瀉，應(yīng)及早采取措施糾正低蛋白血癥將白蛋白升致35g/L時再進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。

3.6 腹瀉后護理 密切關(guān)注大便顏色、次數(shù)及狀態(tài)，使用柔軟臀墊，保護臀部皮膚，腹瀉較重，肛周潮紅應(yīng)及時涂百多邦或香油類物質(zhì)并保持局部皮膚干燥。治療上使用藥物治療腹瀉。本組腹瀉患者90例，其中85例經(jīng)及時處理腹瀉停止，有5例不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)改為胃腸外營養(yǎng)。所有腹瀉患者經(jīng)有效護理后皮膚完好，未發(fā)生腹瀉相關(guān)的皮膚并發(fā)癥。

1 潘國宗，曹世植主編.現(xiàn)代胃腸病學(xué)［M］．北京:科學(xué)出版社，1994:255.

2 毛春英.ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉的原因及防治體會［J］．中國醫(yī)師雜志，2006，8(5):676.

3 何曉蘭，李曉玲，楊運娥.腸內(nèi)營養(yǎng)鼻腸管堵塞的原因分析及預(yù)防護理［J］．全科護理，2011，9(3):578－579.

4 陳?；ǎn英.腸內(nèi)營養(yǎng)患者腹瀉的研究進展和護理［J］．解放軍護理雜志，2004，4(21):52.

5 居興云.兩種鼻飼法用于重型顱腦外傷患者的效果觀察［J］．護理與康復(fù)，2011，10(2):170－171.