林 凌 胡定中 趙 洋

(上海市胸科醫(yī)院胸外科，上海 200030)

胸腺腫瘤及胸腺增生是前縱隔最常見(jiàn)的疾病，手術(shù)切除是首選的治療方式。傳統(tǒng)的手術(shù)方式是經(jīng)胸骨正中劈開(kāi)腫瘤及全胸腺切除。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的臨床病例選擇了胸腔鏡手術(shù)。經(jīng)頸部切口的全胸腺切除術(shù)治療重癥肌無(wú)力的效果尚存爭(zhēng)議。近年來(lái)，隨著大眾健康意識(shí)的提高與健康體檢的普及，越來(lái)越多的前縱隔胸腺內(nèi)小病灶被早期發(fā)現(xiàn)。經(jīng)頸部切口的全胸腺切除術(shù)能否作為一種微創(chuàng)的手術(shù)方式應(yīng)用于此類(lèi)小病灶的治療尚無(wú)定論。2007年3月～2011年12月我院行經(jīng)頸部切口全胸腺切除術(shù)13例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

本組13例，男4例，女9例。年齡10～69歲，平均40．8歲。查體發(fā)現(xiàn)9例，上瞼下垂2例，輕度全身乏力2例。術(shù)前診斷胸腺瘤10例(最大直徑1．8 ～4．8 cm，平均 3．1 cm)，其中 1 例伴重癥肌無(wú)力，術(shù)前 Osserman分期為Ⅰ期;胸腺增生3例，Osserman分期分別為Ⅰ期1例，Ⅱa期2例。合并重癥肌無(wú)力患者術(shù)前只口服嗅吡斯地明治療。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①占位位于前上縱隔，最大徑≤5 cm;②CT或MRI提示腫瘤邊界清晰，與周?chē)兄鹃g隙，無(wú)明顯外侵跡象;③患者心、肺功能基本正常，無(wú)手術(shù)禁忌，能耐受經(jīng)胸骨正中劈開(kāi)的術(shù)式;④合并重癥肌無(wú)力的患者術(shù)前Osserman分期為Ⅰ或Ⅱa期。

1．2 方法

雙腔氣管插管全麻成功后取頸后伸仰臥位，頭部固定以防偏轉(zhuǎn)。在兩側(cè)肩胛骨下方墊小沙袋以利于胸廓內(nèi)收胸骨上抬。按經(jīng)胸骨正中劈開(kāi)術(shù)式常規(guī)消毒鋪巾頸胸部。取胸骨上凹上2 cm兩側(cè)鎖骨胸頭上1 cm做5 cm弧形皮紋切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下及頸闊肌層。向頭側(cè)游離皮瓣至甲狀腺下緣以充分暴露頸前肌群，向下游離至胸骨柄。沿頸部中線(xiàn)縱行向兩側(cè)游離條狀肌群直至甲狀腺表面。在條狀肌群背面游離出兩側(cè)胸腺上極，并沿其表面向頭側(cè)游離直至胸腺甲狀腺韌帶，分別結(jié)扎斷離該韌帶后系線(xiàn)以作牽引。術(shù)者戴照明用手術(shù)頭燈坐于手術(shù)臺(tái)頭側(cè)，一名助手站于患者側(cè)面，用甲狀腺拉勾從胸骨上凹處向上牽引胸骨以充分暴露前縱隔，另一名助手用小拉勾向兩側(cè)充分拉開(kāi)切口以利暴露。先沿胸骨后解剖面用手指做充分鈍性游離。向前上方牽引胸腺，在胸腺背側(cè)游離出匯入左無(wú)名靜脈的胸腺靜脈，通常2～4根，結(jié)扎斷離。隨后一邊牽引胸腺保持解剖面張力，一面沿胸腺及腺周脂肪表面鈍性游離至兩側(cè)胸腺下極，直至顯露兩側(cè)胸膜、膈神經(jīng)與心包。游離時(shí)結(jié)扎切斷來(lái)自乳內(nèi)血管的小分支。標(biāo)本自頸部切口取出后充分檢視其完整性。關(guān)閉頸部切口前充分鼓肺以排出縱隔氣體。

2 結(jié)果

1例因術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯左無(wú)名靜脈及心包中轉(zhuǎn)經(jīng)胸骨正中劈開(kāi)全胸腺切除;余12例均順利完成頸部切口的全胸腺切除術(shù)及前縱隔脂肪清掃。經(jīng)頸部切除的12例手術(shù)時(shí)間38～60 min，平均48.1 min;術(shù)中出血量30～50 ml，平均45 ml;術(shù)后住院2～7 d，平均3．7 d。中轉(zhuǎn)正中術(shù)式患者手術(shù)時(shí)間135 min，術(shù)中出血量200 ml，術(shù)后住院8 d。1例69歲男性患者術(shù)后第2天出現(xiàn)心房纖顫，藥物治療后轉(zhuǎn)竇性心率。13例術(shù)后病理:胸腺瘤6例［A型1例，MasaokaⅠ期;AB型1例(伴重癥肌無(wú)力，術(shù)前Osserman分期為Ⅰ期)，MasaokaⅠ期;B1型1例，MasaokaⅡ期;B2型2例，MasaokaⅡ期;C型1例(術(shù)中中轉(zhuǎn)正中術(shù)式患者)，MasaokaⅢ期］，胸腺增生3例，良性胸腺腫瘤4例(脂肪瘤、胸腺囊腫、異位甲狀旁腺囊腫、巨大淋巴結(jié)增生各1例)。5例MasaokaⅠ/Ⅱ期胸腺瘤術(shù)后均未行放化療，隨訪(fǎng)3～57個(gè)月無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)，其中1例AB型伴重癥肌無(wú)力術(shù)前Osserman分期為Ⅰ期，術(shù)后上瞼下垂明顯改善，出院后繼續(xù)口服嗅吡斯地明3個(gè)月后停藥，之后再無(wú)重癥肌無(wú)力相關(guān)癥狀發(fā)作;1例C型MasaokaⅢ期術(shù)后放療50 Gy，隨訪(fǎng)14個(gè)月，存活無(wú)復(fù)發(fā)。3例胸腺增生分別隨訪(fǎng)28、18、14個(gè)月，2例出院后繼續(xù)口服嗅吡斯地明治療3個(gè)月后停藥，之后再無(wú)重癥肌無(wú)力相關(guān)癥狀發(fā)作;1例術(shù)前Osserman分期為Ⅱa期，出院后繼續(xù)口服嗅吡斯地明治療，逐漸減量1年后完全停藥，之后偶有輕微乏力癥狀。4例良性胸腺腫瘤分別隨訪(fǎng)59、36、31、34個(gè)月，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

經(jīng)頸部切口全胸腺切除術(shù)興起于20世紀(jì)80年代，當(dāng)時(shí)該術(shù)式主要應(yīng)用于重癥肌無(wú)力的全胸腺切除。為進(jìn)一步改善前縱隔的暴露以達(dá)到脂肪清掃的目的，1988年Cooper等［1］采用改良胸骨撐開(kāi)器經(jīng)頸部切口全胸腺切除治療64例重癥肌無(wú)力，無(wú)手術(shù)死亡及嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。2010年 Shrager等［2］報(bào)道151例經(jīng)頸部切口全胸腺切除術(shù)治療重癥肌無(wú)力，無(wú)手術(shù)死亡，術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率為7．9%，發(fā)生在該術(shù)式開(kāi)展早期的77例，在后期的74例手術(shù)中，73例門(mén)診手術(shù)完成，總并發(fā)癥發(fā)生率為7．3%，主要為切口感染、心房纖顫、氣胸等并發(fā)癥，1例嚴(yán)重的并發(fā)癥為單側(cè)喉返神經(jīng)損傷。宋楠等［3］及孫超等［4］分別報(bào)道的同類(lèi)手術(shù)中也無(wú)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥與手術(shù)死亡。本組13例，除1例術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，12例術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥1例(8．3%)，為心房纖顫，無(wú)手術(shù)相關(guān)死亡。綜合文獻(xiàn)報(bào)道與我們的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為經(jīng)頸部切口的全胸腺切除術(shù)式死亡率與嚴(yán)重并發(fā)癥率均不高，是安全可行的。手術(shù)的安全性需要手術(shù)醫(yī)師有豐富的縱隔開(kāi)放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與熟練的解剖知識(shí);術(shù)中必須耐心細(xì)致地進(jìn)行鈍性游離，尤其是在游離結(jié)扎胸腺靜脈時(shí)，絕對(duì)避免暴力拉扯;術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)外侵可能或大出血要迅速毫不猶豫地中轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)。

本手術(shù)方法與文獻(xiàn)報(bào)道不同之處:①我們?cè)谛g(shù)中未使用該術(shù)式專(zhuān)用的胸骨撐開(kāi)器(Gelpi retractor)，只使用了常規(guī)的手術(shù)器械——甲狀腺拉勾和小拉勾來(lái)完成了前縱隔的暴露。該方式的缺點(diǎn)在于對(duì)2名助手的拉勾要求較高，前縱隔的顯露滿(mǎn)意度可能稍遜于使用Gelpi retractor，但手術(shù)醫(yī)師豐富的縱隔開(kāi)放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與熟練的前縱隔解剖知識(shí)完全可以彌補(bǔ)顯露上的不足。反之，該方式的優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)手術(shù)器械的要求低，適合我國(guó)國(guó)情，利于該術(shù)式的推廣普及。②我們選取病例的手術(shù)適應(yīng)證與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用于重癥肌無(wú)力患者不同，我們把該術(shù)式的適應(yīng)證擴(kuò)大至前縱隔胸腺內(nèi)無(wú)外侵的早期小病灶，即增加了術(shù)前診斷最大徑≤5 cm的MasaokaⅠ/Ⅱ期胸腺瘤以及其他良性胸腺腫瘤。本組9例此類(lèi)患者，手術(shù)均順利完成，說(shuō)明這一適應(yīng)證的擴(kuò)大在臨床實(shí)踐中是可行的。

頸部切口全胸腺切除與胸腔鏡手術(shù)相比有如下優(yōu)點(diǎn):①只需一個(gè)低位頸部皮紋切口，無(wú)須進(jìn)胸，相對(duì)于胸腔鏡必須進(jìn)胸而言，該術(shù)式對(duì)心肺功能的影響更小。②胸腔鏡下胸腺手術(shù)必須有1個(gè)觀(guān)察用肋間切口及2個(gè)操作用肋間切口，術(shù)中的操作及術(shù)后引流胸管均會(huì)對(duì)肋間神經(jīng)造成壓迫，從而導(dǎo)致術(shù)后一定時(shí)間內(nèi)的肋間神經(jīng)痛，大部分病人需要鎮(zhèn)痛治療輔助;而頸部切口全胸腺切除的切口幾乎無(wú)須鎮(zhèn)痛治療，絕大部分病人均能耐受。③經(jīng)頸部切口全胸腺切除如無(wú)并發(fā)癥，均可在術(shù)后3 d內(nèi)出院，且由于切口是皮內(nèi)縫合或皮膚膠粘合，出院后無(wú)須返回?fù)Q藥、拆線(xiàn);胸腔鏡手術(shù)至少胸管引流2～3 d，拔管后觀(guān)察1 d才能出院，出院后需要返回?fù)Q藥并拆除引流管固定線(xiàn)。④從經(jīng)濟(jì)角度而言，由于頸部切口全胸腺切除患者手術(shù)器械要求簡(jiǎn)單，住院時(shí)間短，治療費(fèi)用相對(duì)較低。本組12例頸部切口全胸腺切除平均手術(shù)時(shí)間48．1 min，平均術(shù)中出血量45 ml，平均術(shù)后住院3．7 d，充分說(shuō)明了該術(shù)式所具有的優(yōu)于開(kāi)放及腔鏡術(shù)式的微創(chuàng)性。

腫瘤治療術(shù)式的選擇不但要考慮安全性，有效性也是極其重要的。就胸腺的良性腫瘤而言，因其腫瘤的良性本質(zhì)，根治性手術(shù)是唯一的治愈方法，且無(wú)須后續(xù)治療。本組4例胸腺良性腫瘤隨訪(fǎng)31～59個(gè)月，均存活未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

就重癥肌無(wú)力合并胸腺增生而言，國(guó)外不少文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)頸部切口全胸腺切除與傳統(tǒng)的正中術(shù)式相比在術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間的隨訪(fǎng)中完全緩解率(無(wú)癥狀且未服藥≥6個(gè)月)大致相仿，為35% ～44%［5～7］。進(jìn)一步細(xì)分患者，Shrager等［6］2002年總結(jié)78例的隨訪(fǎng)結(jié)果顯示，經(jīng)頸部切口全胸腺切除術(shù)前Osserman分期越早則術(shù)后長(zhǎng)期緩解率越高，尤其術(shù)前僅限于眼肌型的患者(OssermanⅠ期)術(shù)后5年的完全緩解率達(dá)57%，差異接近顯著;在重癥肌無(wú)力合并隱匿性小胸腺瘤、重癥肌無(wú)力合并胸腺增生但無(wú)胸腺瘤及重癥肌無(wú)力既無(wú)胸腺瘤也無(wú)胸腺增生的3組患者中，術(shù)后長(zhǎng)期緩解率逐次遞減，其中重癥肌無(wú)力合并隱匿性小胸腺瘤術(shù)后5年的完全緩解率高達(dá)75%，有顯著性差異?；谝陨衔墨I(xiàn)，我們把重癥肌無(wú)力適用于經(jīng)頸部切口全胸腺切除的標(biāo)準(zhǔn)定為:①胸腺內(nèi)存在病變(有瘤或增生);②術(shù)前Osserman分期為Ⅰ或Ⅱa期。本組重癥肌無(wú)力4例，1例合并胸腺瘤，3例合并胸腺增生，隨訪(fǎng)14～57個(gè)月均為完全緩解，此適應(yīng)證的可行性尚有待于大宗病例的支持。

本術(shù)式治療胸腺瘤的適應(yīng)證:≤5 cm的Masaoka Ⅰ/Ⅱ期胸腺瘤。Davenport等［8］在2008 年系統(tǒng)回顧了近百篇胸腺瘤相關(guān)文獻(xiàn)后指出:對(duì)于Masaoka I期胸腺瘤根治性的外科切除足以治愈。對(duì)有豐富經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，胸腔鏡和頸部切口全胸腺切除術(shù)技術(shù)上是完全可行的，但微創(chuàng)術(shù)式在長(zhǎng)期療效上尚缺乏證據(jù)。對(duì)于MasaokaⅡ期胸腺瘤，文獻(xiàn)傾向于根治性的外科切除足以治愈，是否需要術(shù)后輔助放療尚不確定。對(duì)于≤5 cm的MasaokaⅠ/Ⅱ期胸腺瘤，腔鏡術(shù)式無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)可言，經(jīng)頸部切口全胸腺切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在:①更好地清掃雙側(cè)頸部胸腺組織;②更清楚地暴露兩側(cè)前縱隔;③不存在胸腔內(nèi)種植的風(fēng)險(xiǎn);④一旦術(shù)中需要中轉(zhuǎn)正中術(shù)式，更方便快捷。至于長(zhǎng)期療效上的證據(jù)，兩者均缺乏。本組5例均為MasaokaⅠ/Ⅱ期，術(shù)后均未行放化療，隨訪(fǎng)3～57個(gè)月均存活未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

綜上所述，經(jīng)頸部切口的全胸腺切除術(shù)應(yīng)用于前縱隔胸腺內(nèi)早期小病灶的治療是安全可行的，相比傳統(tǒng)正中術(shù)式或腔鏡術(shù)式具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口更具美觀(guān)性等優(yōu)勢(shì)。該術(shù)式對(duì)于胸腺良性腫瘤的療效是肯定的，對(duì)于合并胸腺內(nèi)病變的早期重癥肌無(wú)力患者及≤5 cm的MasaokaⅠ/Ⅱ期胸腺瘤患者的手術(shù)確切療效有待于進(jìn)一步病例數(shù)的積累。

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