田三強(qiáng)

(甘肅省蘭州軸承廠職工醫(yī)院，蘭州 730050)

隨著醫(yī)療檢查設(shè)備的現(xiàn)代化，對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的誤診越來(lái)越少見(jiàn)，但在臨床的實(shí)際診療過(guò)程中，由于醫(yī)患主客觀原因，仍然存在著誤診的情況，本文就4例誤診病例進(jìn)行報(bào)告討論。

1 臨床資料

1.1 病例1 誤診為慢性闌尾炎。李某，女，45歲?；颊哂?年前出現(xiàn)腰部困痛及右下腹疼痛，在某醫(yī)院以慢性闌尾炎行手術(shù)切除，之后右下腹疼痛仍然存在，時(shí)常疼痛。醫(yī)生認(rèn)為術(shù)后粘連，給予對(duì)癥治療。后患者因腰部疼痛加重來(lái)本院就診。查體右側(cè)腰肌緊張，L3～4棘突旁開(kāi)1.5～2 cm 處壓痛明顯，并伴有右下腹放射性疼痛和右下肢放射性酸困感，麥?zhǔn)宵c(diǎn)有輕度壓痛，直腿抬高試驗(yàn)弱陽(yáng)性，CT檢查示L3～4腰椎間盤(pán)突出，采用牽引、手法復(fù)位、中藥等綜合治療后痊愈，6個(gè)月以上隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。

1.2 病例2 誤診為慢性闌尾炎。陳某，男，37歲。患者于3個(gè)月前出現(xiàn)腰痛伴右下腹隱隱作痛，腹脹，大便稀，在某醫(yī)院診斷為慢性闌尾炎，經(jīng)靜脈滴注抗生素和休息治療后好轉(zhuǎn)。此后患者因勞累后腰痛和右下腹疼痛加重，并伴有右下肢酸困感前來(lái)就診。經(jīng)詢問(wèn)，患者半年前還因搬重物而扭傷腰部，查體右側(cè)腰肌緊張，L4～5棘突旁開(kāi)1.5～2 cm處壓痛明顯，并伴有右下腹放射性疼痛和右下肢放射性酸困感。麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛陽(yáng)性，但腹部平軟，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，CT檢查示L4～5腰椎間盤(pán)突出，經(jīng)采用牽引、手法復(fù)位、中藥等綜合治療后痊愈。經(jīng)6個(gè)月以上隨訪，右下腹疼痛癥狀未復(fù)發(fā)。

1.3 病例3 誤診為慢性附件炎。楊某，女，46歲?；颊哂?年半前出現(xiàn)腰部酸痛，下腹部疼痛，勞累和感冒后加重，白帶增多，在某醫(yī)院診斷為慢性附件炎，經(jīng)抗感染和中藥內(nèi)服治療后好轉(zhuǎn)，但癥狀仍時(shí)常出現(xiàn)。后患者因腰痛加重、左下肢酸困難忍來(lái)醫(yī)院就診，查體左側(cè)腰肌緊張，L4～5和 L5S1棘突旁開(kāi)1.5～2 cm處壓痛明顯(左側(cè))，并伴有下腹部放射性疼痛和左下肢放射性疼痛感，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，CT檢查示L4～5和L5S1腰椎間盤(pán)突出，經(jīng)采用牽引、手法復(fù)位、中藥等綜合治療后痊愈。經(jīng)6個(gè)月以上隨訪，下腹部疼痛癥狀未復(fù)發(fā)。

病例4誤診為慢性尿道炎。蘇某，女，61歲?；颊哂?個(gè)月前出現(xiàn)尿道口燒灼樣疼痛，伴尿頻，尿常規(guī)檢查正常，在某醫(yī)院診斷為慢性尿道炎，給予抗感染和對(duì)癥治療后略好轉(zhuǎn)，之后尿道口疼痛越來(lái)越重，長(zhǎng)期服用抗生素和中藥，但癥狀不減，以口服止痛藥來(lái)緩解疼痛癥狀，有時(shí)靠止痛針來(lái)緩解疼痛。來(lái)院就診時(shí)，患者尿道口疼痛難忍，表情痛苦，查體L4～5和 L5S1棘突旁開(kāi) 1.5 ～2 cm 處壓痛明顯，并伴有尿道口放散性疼痛加重感。直腿抬高試驗(yàn)弱陽(yáng)性，膀胱鏡檢查正常，尿常規(guī)正常，CT檢查 L4～5和L5S1腰椎間盤(pán)突出，行椎間孔藥物封閉治療后癥狀消失。6個(gè)月后復(fù)發(fā)，行手術(shù)切除后疼痛癥狀消失，6個(gè)月以上隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。

2 討論

2.1 漏診誤診原因分析 病例中的患者臨床表現(xiàn)不典型，而且出現(xiàn)了非特異性癥狀。這與脊神經(jīng)的解剖構(gòu)成有關(guān):腰叢由第12胸神經(jīng)前支的一部分及第1至第3腰神經(jīng)前支和第4腰神經(jīng)部分前支組成;骶叢由第4腰神經(jīng)部分前支和第5腰神經(jīng)前支合成的腰骶干與骶神經(jīng)、尾神經(jīng)的前支組成。它們的部分分支支配下腹部的有關(guān)臟器，在椎間盤(pán)髓核突出后，壓迫或刺激神經(jīng)根的不同側(cè)面而引起了不同的非特異性癥狀。另一方面原因還可能與脊髓、脊神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)的復(fù)雜性有關(guān)。而專(zhuān)科醫(yī)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)過(guò)于專(zhuān)業(yè)化，僅對(duì)專(zhuān)科相關(guān)癥狀進(jìn)行針對(duì)治療，致使查體不細(xì)致、不全面。

2.2 鑒別診斷體會(huì) 腰椎間盤(pán)突出癥出現(xiàn)下腹部疼痛與不適等非特異性癥狀，這說(shuō)明其臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性。因此臨床上一定要重視其鑒別診斷。腰椎間盤(pán)突出癥出現(xiàn)慢性闌尾炎表現(xiàn)時(shí)，雖然有腹痛，且麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛陽(yáng)性，但疼痛較輕，疼痛有一種放散感，腰椎棘突旁開(kāi)1.5～2 cm可以找到壓痛點(diǎn)。所以在重壓時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)右下腹放射性疼痛加重感，CT檢查會(huì)明確診斷。對(duì)于附件炎和尿道炎，抗菌素類(lèi)藥物治療效果不明顯，而腰椎棘突旁開(kāi)1.5～2 cm可以找到壓痛點(diǎn)，在重壓時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)下腹部或尿道口放射性疼痛加重感，即可CT檢查明確診斷。有學(xué)者通過(guò)大量合并有腰及下腹痛、月經(jīng)不調(diào)癥狀的腰椎間盤(pán)突出癥的治療，總結(jié)認(rèn)為此類(lèi)患者椎間盤(pán)突出位置都位于L4～5和/或 L5～S1，從其發(fā)病機(jī)制中可以看到這與局部解剖結(jié)構(gòu)有關(guān);②患者椎間盤(pán)突出都較大.大多為中央型;③此類(lèi)患者多夾雜有骨質(zhì)疏松、骶后神經(jīng)炎、骨盆移位等其他疾患［1］。

總之，對(duì)于出現(xiàn)下腹部疼痛癥狀，要詳細(xì)詢問(wèn)病史，詳細(xì)全面進(jìn)行查體，特別是腰部的檢查，在有條件的情況下最好行CT檢查以防誤診。

［1］周宏杰.婦女腰及下腹痛、月經(jīng)不調(diào)與腰椎間盤(pán)突出癥［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16(35):5324-5325.