李香桃，柳曉斌，牛桃香

(1.甘肅省莊浪縣人民醫(yī)院，莊浪 744699;2.甘肅省莊浪縣中醫(yī)院，莊浪 744600;3.蘭州大學(xué)第二人民醫(yī)院皮膚科，蘭州 730030)

尖銳濕疣(condyloma acuminatum，CA)是由人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)感染所致的性傳播疾病，發(fā)病率高，易復(fù)發(fā)。我們采用CO2激光聯(lián)合自體疣皮下埋植及中藥治療CA，取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 76例患者均來自我院皮膚科和婦產(chǎn)科門診，均為臨床癥狀典型的初發(fā)CA患者，其中男31例，女45例，年齡19～50歲，平均34.5歲，病程3～27周，合并妊娠1例，疣體主要分布在龜頭、冠狀溝、包皮系帶、尿道口、外陰、陰道、肛周等部位，單發(fā)或多發(fā)，小米粒至指頭大小，皮損1～20個左右，宮頸感染者不納入本試驗。將患者隨機分為治療組和對照組，每組38例，兩組在年齡、性別、病程、皮損分布范圍及數(shù)量等方面均具有可比性。入選患者均無自身免疫性疾病、嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病、過敏性疾病及感染性疾病;且近3個月來未使用過抗病毒和免疫調(diào)節(jié)治療。

1.2 治療方法 治療組:常規(guī)消毒局部皮損，用2%利多卡因做局部浸潤麻醉，用無菌手術(shù)刀切取米粒至黃豆大疣體，局部用敷料壓迫止血，疣體組織分別用雙氧水和生理鹽水沖洗后用氯霉素注射液浸泡消毒25～30 min，生理鹽水沖洗后備用，在患者一側(cè)上臂三角肌部位皮下組織作為埋植部位，常規(guī)消毒與局麻，沿皮紋切開皮膚約0.5 cm，深至皮下脂肪組織，再用紋式鉗沿切口作鈍性分離，然后將備用的疣體組織埋植其中，縫合切口一針。術(shù)后7～10 d拆線。其它疣體組織用CO2激光清除，面積過大者可分批分次祛除，間隔時間為傷口愈合后?；颊咝g(shù)后配合中藥輔助治療，口服苦參片(孕婦除外)，術(shù)后一周外用青黛散。具體用法為:苦參片4～6片口服，每日3次，4周為一療程，停服2周后繼續(xù)下一療程，一般服3個療程;青黛散可快速愈合傷口不留疤痕，配制成5%的溶液局部濕敷，每次1 h，每日3次，傷口愈合后每晚一次，連敷3周，復(fù)發(fā)者同法繼續(xù)直至治愈。對照組:局麻下單純行CO2激光疣體祛除術(shù)。

1.3 療效觀察及判定標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者均在治療后每4周復(fù)查一次，觀察傷口愈合與皮損復(fù)發(fā)情況，進行療效與安全性評價，復(fù)發(fā)者再次同法治療，末次治療后6個月未復(fù)發(fā)者判為痊愈。根據(jù)患者治愈所行的治療次數(shù)和治療后的復(fù)發(fā)情況來判斷療效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件建立數(shù)據(jù)庫，計量資料采用t檢驗，等級計數(shù)資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組CA患者療效觀察結(jié)果見表1。治療組1次治療治愈率為47.4%，復(fù)發(fā)率52.6%;3次以內(nèi)治愈率為97.4%，復(fù)發(fā)率2.6%;對照組1次治療治愈率為21.1%，復(fù)發(fā)率78.9%;3次以內(nèi)治愈率為84.2%，復(fù)發(fā)率15.8%。所有患者在觀察期間均無不良反應(yīng)發(fā)生。經(jīng)過秩和檢驗，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(U=2.76，P=0.006 ＜0.01)，治療組療效明顯高于對照組。

表1 治療組與對照組治愈情況比較［n(%)］

3 討論

CA是一種常見的性傳播疾病，是由某些HPV引起的一種良性增生性疾病，又稱性病疣或肛門生殖器疣，國外發(fā)病率占性病的第2位，國內(nèi)2004年報道發(fā)病率為11.61/10萬，排在8種 STD的第3位［1］。潛伏期一般為3周到8個月，平均2.8個月，18～35歲年齡組中發(fā)病率最高，本病主要通過性接觸傳染，也可垂直傳染和通過間接物體傳染。CA的臨床表現(xiàn)主要有兩種:一種是出現(xiàn)可見的典型的CA損害，另一種是亞臨床感染。由于HPV感染者占絕大多數(shù)，而發(fā)生CA者僅占少數(shù)，故有學(xué)者把HPV感染比作冰山，而CA則是冰山一角。HPV感染往往和多種性傳播疾病并發(fā)有關(guān)，且和腫瘤密切相關(guān)，據(jù)報道有80%以上的生殖器腫瘤患者攜帶人類乳頭瘤病毒 DNA［2］。

HPV是一種明顯具有宿主和組織特異性的DNA病毒，人類是惟一宿主。HPV進入機體皮膚黏膜后，主要潛伏于表皮內(nèi)基底細胞間，不進入血液擴散到全身，不產(chǎn)生毒血癥等，也不會引起人體內(nèi)臟器官CA損害。在人體易受HPV感染的部位主要是外生殖器官，性交過程中皮膚黏膜容易受損傷之處，如在女性的陰道口、陰唇后聯(lián)合、尿道口和陰道壁，在男性的包皮內(nèi)側(cè)、冠狀溝、包皮系帶等處;此外，肛門也是HPV感染的好發(fā)部位。多數(shù)患者皮損會多次復(fù)發(fā)，常給患者的身心健康及家庭帶來很大的影響。導(dǎo)致CA復(fù)發(fā)的因素:一是在臨床治療中由于費用昂貴導(dǎo)致治療不規(guī)范不徹底所致的CA損害和或HPV未被徹底去除;其二是由于HPV感染的亞型復(fù)雜和機體免疫系統(tǒng)的完整性受損［3］。HPV感染人體后能否發(fā)生CA與多種因素有關(guān)，對CA患者的免疫學(xué)方面的研究也表明機體免疫系統(tǒng)的完整性在HPV感染、CA的發(fā)生和發(fā)展以及在消退中起著十分重要的作用。臨床觀察到一些相同年齡、同一性別、同一HPV亞群感染、相同部位尖銳濕疣患者在用相同方法治療下有的很快痊愈，有的反復(fù)發(fā)作經(jīng)久不愈，有些患有免疫性疾病者如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織疾病、乙型肝炎以及糖尿病等患者感染CA后其損害廣泛且頑固難治等。這些現(xiàn)象表明HPV感染、CA發(fā)病以及其預(yù)后與機體免疫系統(tǒng)可能有直接聯(lián)系。CA患者細胞免疫和體液免疫都有不同程度的改變，但目前研究最多的是細胞免疫，局部組織中朗格漢斯細胞(LC)減少以及其功能異常則難以將表皮細胞內(nèi)的HPV抗原提呈給真皮細胞內(nèi)的免疫活性細胞，進而不能形成針對HPV的特異性體液和細胞免疫反應(yīng)，這可能是導(dǎo)致CA長期存在、發(fā)展，且很難自行消退的重要因素之一，是容易復(fù)發(fā)的主要原因［4-7］。我們還觀察到患CA的孕婦在懷孕期間病變增長速度加快，部分患者一旦終止妊娠或剖宮產(chǎn)后，CA損害逐漸縮小，少數(shù)可完全消退。本研究中，治療組經(jīng)3次治療后復(fù)發(fā)的1例患者為妊娠期患者，可能與妊娠期機體免疫力低下，雌孕激素水平增高，促使本病的復(fù)發(fā)有關(guān)，且皮損生長快，易形成巨大疣體［8］。

治療CA的方法很多，一般近期療效顯著，但復(fù)發(fā)是難免的，多數(shù)患者需要長時間、多次治療才可達理想目標(biāo)，治療方法包括局部使用藥物、物理方法去除疣體和免疫療法，但對CA的復(fù)發(fā)尚無較理想的控制方法。CA治療后，臨床可見疣體消失即為治愈，但各種療法都會有復(fù)發(fā)的可能，再次治療還會有效，一般預(yù)后良好。目前將治療的重點放在如何提高CA患者的細胞免疫功能上，我們采用CO2激光聯(lián)合疣體埋植及中藥治療CA，是根據(jù)主動免疫的原理而設(shè)計，取得了較好的臨床效果。本研究可見，治療組1次治療后治愈率達47.4%，復(fù)發(fā)率52.6%;對照組1次治療后治愈率21.1%，復(fù)發(fā)率78.9%，兩組比較有顯著差異(P＜0.01)，且無1例疣體擴散。治療組患者治愈所需的治療次數(shù)明顯少于對照組，即使復(fù)發(fā)的患者，其疣體的數(shù)目、范圍、大小均較對照組小或少。自體疣皮下埋植療法是一種免疫療法，為自身主動免疫，能夠使患者外周血T淋巴細胞總數(shù)明顯增加，并產(chǎn)生一系列免疫調(diào)節(jié)因子，有廣譜的免疫增強活性，使機體的細胞免疫功能明顯增強，直接阻斷病毒DNA的生物鏈，破壞病毒蛋白的合成，使人體對HPV病毒產(chǎn)生免疫，并使病毒無法復(fù)制，真正做到治本治標(biāo)，標(biāo)本同治［3，6，9-10］，該原理與傳統(tǒng)的疫苗接種相似，且疫苗為自身疣，在臨床上療效更為顯著，不僅起治療作用，而且還有很好的預(yù)防作用，可以減少再次感染的機會。機體感染HPV后自身不能主動免疫產(chǎn)生抗體，完全依賴于藥物免疫與抗病毒藥，當(dāng)停藥后又易復(fù)發(fā)，并且很難徹底清除亞臨床與潛伏感染。該療法彌補了過去單一藥物免疫療法之不足，在主動免疫與被動免疫相結(jié)合時完全地殺滅 HPV，加速了病毒的清除，減少了復(fù)發(fā)［3］。CO2激光為祛除疣體的主要物理療法，主要利用高功率激光破壞疣體組織，消除臨床癥狀。中藥苦參片、青黛散具有清熱利濕、殺蟲止癢、解毒消疣的作用，可提高機體免疫力，副作用小，價格便宜，患者可以放心使用。

臨床實踐證明，自身疣體埋植術(shù)操作簡單易行，可明顯減少復(fù)發(fā)，提高治愈率［10-12］，且患者痛苦小，不良反應(yīng)少，該療法與中藥、CO2激光聯(lián)合治療CA有良好效果，值得臨床推廣，尤其適合基層無特殊醫(yī)療設(shè)備的醫(yī)院。

［1］張學(xué)軍，主編.皮膚性病學(xué)高級教程［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:461.

［2］唐詠梅.婦產(chǎn)科尖銳濕疣臨床診斷及治療效果分析［J］.中外健康文摘，2012，9(24):89-90.

［3］吳秀敏.自體細胞免疫療法在治療尖銳濕疣中的應(yīng)用［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(32):6871-6872.

［4］雷山川，鮮繼舉，余 藝.自體疣組織液注射治療尖銳濕疣78例［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2003，32(6):757-758.

［5］黃 捷，黃 洪，賴偉珍，等.自體疣包埋治療尖銳濕疣及其對機體T細胞亞群的影響［J］.中國皮膚性病學(xué)雜志，2006，20(8):493-495.

［6］郭紅衛(wèi).尖銳濕疣的免疫學(xué)發(fā)病機制［J］.國外醫(yī)學(xué)·皮膚性病分冊，2001，27(5):296-299.

［7］郝 飛.人乳頭瘤病毒感染局部細胞免疫缺陷的形成機制［J］.國外醫(yī)學(xué):皮膚性病分冊，2001，27(3):163-165.

［8］馬 燕，侯貽魁.妊娠合并尖銳濕疣52例臨床分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，10(22):33-34.

［9］童珠琴，丁 艦.尖銳濕疣的生物療法及免疫學(xué)研究［J］.中國皮膚性病學(xué)雜志，1996，10(4):215-216.

［10］張國基，鐘瑞平，蔡 莉.CO2激光聯(lián)合包埋術(shù)治療尖銳濕疣［J］.實用心腦肺血管病雜志，2010，18(6):751-752.

［11］謝 輝，周春艷.YAG激光配合自身疣體接種免疫療法治療尖銳濕疣［J］.醫(yī)學(xué)信息(上旬刊)，2012，25(6):447-448.

［12］黃亞華.自體疣包埋聯(lián)合微波治療尖銳濕疣臨床觀察［J］.皮膚病與性病，2010，(1):54-55.