陳嵐 王建中

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院耳鼻咽喉科，上海 201700）

分泌性中耳炎（secretory otitis media，SOM），又稱滲出性中耳炎或卡他性中耳炎，是一種常見(jiàn)的耳部疾病，以中耳積液和聽(tīng)力下降為主要特征。按病程長(zhǎng)短分為急性和慢性分泌性中耳炎（3～6個(gè)月以上）。急性炎性反應(yīng)如未得到控制，會(huì)遷延不愈而轉(zhuǎn)變慢性分泌性中耳炎，嚴(yán)重者可引起粘連性中耳炎，甚至膽固醇肉芽或膽脂瘤等，會(huì)致聽(tīng)力損失。近年來(lái)，SOM的發(fā)病率逐年增高［1］。所以對(duì)SOM的早期治療尤為重要。目前SOM的治療方法包括藥物治療、咽鼓管吹張、鼓膜穿刺抽液、鼓室置管引流等。目前，一般采用口服鹽酸氨溴索治療SOM。本研究旨在評(píng)估口服和鼓室注入鹽酸氨溴索治療SOM的療效。

1 資料與方法

1．1 一般資料 入選條件：患者年齡為16歲以上，主訴聽(tīng)力下降和耳內(nèi)悶塞感；鼓膜內(nèi)陷或積液；純音聽(tīng)閾測(cè)定為傳導(dǎo)性耳聾；聲阻抗鼓室圖為B型或C型；病程1個(gè)月之內(nèi)；患者或家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：重癥高血壓、心絞痛、心功能不全或心率失常患者；妊娠或哺乳期婦女；持續(xù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、抗生素和其他祛痰劑且不能停止應(yīng)用者；已行手術(shù)或鼓膜穿孔者。

2011年1月—2012年7月我院收治的150例SOM患者（168耳）入選本研究，將其隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組78例（84耳），其中男性45例，女性33例；年齡16～68歲；病程1～30d；治療前語(yǔ)頻區(qū)（5000Hz、1000Hz、2000Hz），氣骨導(dǎo)聽(tīng)域差平均值為21．7～39．1dB HL；聲導(dǎo)抗檢查鼓室圖為B型54耳，C型30耳，患耳蹬骨肌反射均消失。對(duì)照組72例（84耳），其中男性39例，女性33例，年齡18～72歲，病程1～30d。治療前語(yǔ)頻區(qū)（5000Hz、1000Hz、2000Hz）氣骨導(dǎo)聽(tīng)域差平均值為21．3～38．5dB HL；聲導(dǎo)抗檢查鼓室圖為B型48耳，C型36耳；患耳蹬骨肌反射均消失；患者均有耳悶、聽(tīng)力下降的癥狀，部分患者有耳鳴、轉(zhuǎn)動(dòng)頭耳內(nèi)有水動(dòng)感；耳鏡檢查顯示鼓膜渾濁、光錐消失或內(nèi)陷，部分患者中耳可見(jiàn)積液。兩組患者的性別、年齡、患耳側(cè)別、病程、患耳聽(tīng)域氣骨導(dǎo)差平均值以及鼓室圖等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1．2 治療方法 對(duì)照組患者在口服適量抗生素、糖皮質(zhì)激素等基礎(chǔ)上，每次口服鹽酸氨溴索30mg，3次／d，對(duì)鼓室積液行鼓膜穿刺抽液。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采取鼓室注入鹽酸氨溴索治療。消毒患者外耳道后，滴入1%丁卡因1～2滴至外耳道，進(jìn)行鼓膜表面麻醉。囑患者頭側(cè)位，患耳朝上保持10min，取2mL注射器（推出針管內(nèi)氣體），用5號(hào)細(xì)長(zhǎng)針頭，從鼓膜緊張部前下方或后下方，（如果鼓室有積液則先穿刺抽液，注藥時(shí)穿刺點(diǎn)略高于第1穿刺點(diǎn)，）緩慢向鼓室內(nèi)注射氨溴索注射液1mL，此時(shí)可見(jiàn)部分氨溴索注射液連同鼓室殘存的分泌液從第一孔溢出，注藥后拔出針頭。用無(wú)菌棉簽擦凈外耳道。1周內(nèi)禁止向耳內(nèi)滴藥，避免耳內(nèi)進(jìn)水。

囑兩組患者治療1周后復(fù)診，以復(fù)查純音聽(tīng)力和聲阻抗。1周為1個(gè)療程，未治愈者則進(jìn)入第2療程繼續(xù)治療，1周后復(fù)查，仍未治愈者則進(jìn)入第3療程治療，連續(xù)治療3療程為止。

1．3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：自覺(jué)癥狀（耳悶脹、聽(tīng)力降低、耳鳴等）消失。耳鏡檢查：鼓膜清楚，純音氣骨導(dǎo)差消失，聲阻抗A型，蹬骨肌聲反射可引出；好轉(zhuǎn)：自覺(jué)癥狀減輕，鼓膜未完全正?；蚧菊＃瑲夤菍?dǎo)差提高10dB HL以上，未達(dá)到正常，鼓室圖由B型轉(zhuǎn)C型或C型轉(zhuǎn)A型；無(wú)效：自覺(jué)癥狀無(wú)明顯減輕，鼓膜表現(xiàn)和治療前相同，純音聽(tīng)力無(wú)明顯改變，聲阻抗檢查無(wú)明顯改變，蹬骨肌反射未引出。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用CHISS統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)治療組和對(duì)照組各臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，方差分析或χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者在治療1周、2周、3周后，治愈率和總有效率的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見(jiàn)表1。

表1 兩組SOM患者治療效果比較（%）

3 討 論

SOM主要與感染、免疫反應(yīng)和咽鼓管功能障礙有關(guān)，其中咽鼓管的通氣和清除功能障礙是該病的主要病因。治療SOM應(yīng)該以控制感染、清除中耳積液、改善咽鼓管功能為主要原則，盡早治療可以避免出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。目前，治療SOM的藥物一般采用抗生素、鼻部減充血?jiǎng)?、糖皮質(zhì)激素等，療效均不滿意，因此迫切需要一種療效滿意且安全可靠的治療方法［1］。

鹽酸氨溴索可促進(jìn)咽鼓管和中耳黏膜類表面活性物質(zhì)的合成和分泌，可改變咽鼓管的開(kāi)張壓力，改善通氣；它還可調(diào)整黏液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)中黏液毯溶液層和凝膠層的比例，加速黏液纖毛的運(yùn)輸力能，促進(jìn)中耳分泌物的排出；氨溴索和抗生素同時(shí)應(yīng)用，可以提高抗生素在相關(guān)組織中的濃度，提高療效，縮短病程；氨溴索還有抑制免疫反應(yīng)、抗氧化的作用，可以清除活性氧自由基對(duì)黏膜的損害、減輕炎性反應(yīng)、縮短療程［2］。本研究中，對(duì)照組在應(yīng)用常規(guī)藥物治療的同時(shí)口服氨溴索，藥物到達(dá)相關(guān)組織需要較長(zhǎng)時(shí)間；而治療組在常規(guī)藥物治療的同時(shí)，通過(guò)鼓室直接注入鹽酸氨溴索，藥物作用直接、迅速。鼓室內(nèi)注入氨溴索可消除鼓室負(fù)壓，推注時(shí)在鼓室內(nèi)產(chǎn)生的向咽鼓管咽口的壓力有助于咽鼓管開(kāi)放，且符合咽鼓管黏膜纖毛的正常擺動(dòng)趨向，有利于其功能恢復(fù)。咽鼓管內(nèi)2／3為軟骨部，其咽口在鼻咽側(cè)壁，當(dāng)鼓室內(nèi)為負(fù)壓時(shí)，咽口處于閉合狀態(tài)。鼓室注入氨溴索時(shí)患者鼻咽部有苦味感，這說(shuō)明咽口開(kāi)放，有利于氨溴索更快地分布于中耳腔并到達(dá)咽鼓管，故可加快藥物作用、提高療效。

綜上所述，聯(lián)合鼓室注入鹽酸氨溴索治療SOM，能夠改善中耳黏膜的病理變化，此方法操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，安全可靠。

［1］ 李希平，戴海江，牟文清．分泌性中耳炎的治療現(xiàn)狀和思考［J］．中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，14（8）：467－469．

［2］ Florea A，Zwart J E，Lee C W，et al．Effect of topical dexamethasone versus rimexolone on middle ear inflammation in experimental otitis media with effusion［J］．Aeta Otolaryngol，2006，126（9）：910－915．