張保華 馮曉丹 史益憑 申麗 朱泰來 顧丹萍 李嵐 王琴 姚敏 徐叢劍

（上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200123）

子宮內(nèi)膜病變（endometrial disorders，ED）包括子宮內(nèi)膜良性病變、癌前病變及子宮內(nèi)膜癌等。近年來，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率呈上升趨勢且發(fā)病年齡趨于年輕化［1］。北京、上海等地區(qū)的子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率已超過宮頸癌，躍居婦科惡性腫瘤的第一位［2］。子宮內(nèi)膜采集器（endometrial sampling device，ESD）在ED診斷方面的應(yīng)用價值已受到國內(nèi)的廣泛關(guān)注。但是目前的報告資料僅限于直接涂片或液基細(xì)胞薄層涂片的細(xì)胞學(xué)層面研究。本研究發(fā)現(xiàn)，ESD獲取的子宮內(nèi)膜不僅可用于涂片法細(xì)胞學(xué)診斷，同時可對其中的有形成分制作石蠟切片進(jìn)行組織學(xué)診斷，從而提高ESD對于ED的診斷效能，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2008年10月—2012年3月就診于上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院的疑似ED患者172例。入組條件：絕經(jīng)后陰道出血、不規(guī)則陰道出血、B超提示子宮內(nèi)膜異常和（或）宮腔異?；芈暤臒o癥狀患者，具有子宮內(nèi)膜癌高危因素的患者（肥胖、高血壓、糖尿病等）。

1．2 子宮內(nèi)膜采集方法 172例患者均采用ESD采集子宮內(nèi)膜組織行細(xì)胞涂片及有形成分石蠟切片，同時行診斷性刮宮病理檢查。具體方法：患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，檢查子宮位置及其大小，宮頸鉗夾宮頸，探針循子宮方向探測宮腔深度及曲度。先用一次性ESD通過宮頸管平穩(wěn)插入宮腔底部，釋放內(nèi)芯，平穩(wěn)順時針轉(zhuǎn)動3圈，再逆時針轉(zhuǎn)動3圈，然后退出宮腔；將ESD采集的子宮內(nèi)膜組織先涂于載玻片上，將載玻片置于95%的乙醇中固定（備細(xì)胞學(xué)診斷），隨即將ESD浸入10%甲醛液中，固定刷出的顆粒狀有形成分（備石蠟切片組織學(xué)診斷）；再進(jìn)行診斷性刮宮，刮出組織浸入10%甲醛液中（備病理診斷）。由本院病理科醫(yī)師雙盲閱片。

1．3 結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn) （1）取材滿意標(biāo)準(zhǔn)：背景清晰，雜質(zhì)（多為血細(xì)胞、黏液及組織碎片等）少或無，含有較多的細(xì)胞或內(nèi)膜組織，可清晰顯示腺體和間質(zhì)比例；（2）診斷符合標(biāo)準(zhǔn)：以診斷性刮宮病理診斷的結(jié)果作為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，ESD細(xì)胞涂片法、有形成分石蠟切片法的診斷結(jié)果與之相符合者分別計入該方法的診斷符合例數(shù)；（3）子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：以趙健［3］提出的“子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)診斷系統(tǒng)”為診斷標(biāo)準(zhǔn)，將細(xì)胞學(xué)涂片進(jìn)行巴氏染色，由專人進(jìn)行閱片，診斷結(jié)果共分4類：正常子宮內(nèi)膜、良性病變、癌前病變及子宮內(nèi)膜癌；（4）組織病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《婦產(chǎn)科病理學(xué)》［4］中的子宮內(nèi)膜疾病病理類型分類標(biāo)準(zhǔn)，分為4類：正常子宮內(nèi)膜、良性病變、癌前病變和子宮內(nèi)膜癌。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19．0軟件進(jìn)行分析，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 ESD采集子宮內(nèi)膜細(xì)胞涂片法、有形成分石蠟切片法及聯(lián)合診斷法的診斷結(jié)果與診斷性刮宮的診斷結(jié)果的比較 結(jié)果見表1～3。

表1 ESD采集子宮內(nèi)膜組織細(xì)胞學(xué)涂片法與診斷性刮宮診斷結(jié)果比較（n）

表2 ESD采集子宮內(nèi)膜組織有形成分石蠟切片法與診斷性刮宮診斷結(jié)果比較（n）

表3 ESD采集子宮內(nèi)膜組織細(xì)胞涂片聯(lián)合有形成分石蠟切片與診斷性刮宮診斷結(jié)果比較（n）

2．2 ESD采集子宮內(nèi)膜細(xì)胞涂片法、有形成分石蠟切片法及聯(lián)合診斷法的診斷與診斷性刮宮比較的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值與符合率見表4。

表4 ESD采集子宮內(nèi)膜組織的3種診斷方法與診斷性刮宮診斷結(jié)果的符合情況

2．3 ESD采集子宮內(nèi)膜細(xì)胞涂片、有形成分石蠟切片及診斷性刮宮病理切片比較 本研究中，用ESD獲得的子宮內(nèi)膜組織進(jìn)行子宮內(nèi)膜細(xì)胞涂片，結(jié)果顯示子宮內(nèi)膜腺細(xì)胞多見，多伴有大量血細(xì)胞及黏液等雜質(zhì)；有形成分石蠟切片可見廣泛腺樣結(jié)構(gòu)，腺上皮呈假復(fù)層柱狀，部分胞質(zhì)中包含黏液，細(xì)胞核增大，部分極向紊亂，間質(zhì)細(xì)胞消失，有少量淋巴細(xì)胞浸潤。見圖1（該例標(biāo)本取自1例47歲、不規(guī)則陰道出血的子宮內(nèi)膜樣腺癌患者。圖1－A涂片中可見散在及堆狀重疊腺細(xì)胞，伴大量血細(xì)胞；圖1－B切片中組織與細(xì)胞結(jié)構(gòu)清晰，與圖1－C切片無明顯差異）。

圖1 用ESD獲得的子宮內(nèi)膜組織分析

3 討 論

ESD是一種新型的子宮內(nèi)膜采集裝置，有著微創(chuàng)、無痛、操作簡單、取材成功率高、患者容易接受等優(yōu)點，被普遍認(rèn)為在早期子宮內(nèi)膜癌的篩查方面具有較高的應(yīng)用價值。國內(nèi)外不少學(xué)者提出，宮腔細(xì)胞學(xué)檢查是篩查高危人群的方法之一，與“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷性刮宮相比，其取材滿意率及診斷符合率均較高，患者耐受性好，且出血量和患者疼痛不適感明顯優(yōu)于診斷性刮宮［5］。然而，在組織病理學(xué)診斷中，子宮內(nèi)膜腺體的形態(tài)和排列占有非常重要的地位，而細(xì)胞學(xué)涂片標(biāo)本由于無法保留腺體的形態(tài)學(xué)特征，這使子宮內(nèi)膜病變、特別是癌前病變的細(xì)胞學(xué)診斷變得十分困難。

本研究結(jié)果表明，采用ESD采集子宮內(nèi)膜時，不但可行細(xì)胞涂片，同時可將刷齒上附著的有形成分制作石蠟切片進(jìn)行組織學(xué)診斷。有形成分石蠟切片背景清晰，可保留腺體的形態(tài)和結(jié)構(gòu)等形態(tài)學(xué)特征，與診斷性刮宮病理切片相似；有形成分石蠟切片診斷法的診斷符合率及聯(lián)合診斷法的診斷符合率均高于單一的細(xì)胞涂片診斷法；有形成分石蠟切片法及兩者聯(lián)合診斷法的敏感性均高于細(xì)胞涂片法，盡管有形成分石蠟切片診斷法與聯(lián)合診斷法的組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，我們觀察到，對于子宮內(nèi)膜病變較為局限者（如子宮內(nèi)膜息肉）或子宮內(nèi)膜較薄者（如子宮內(nèi)膜萎縮），兩者聯(lián)合應(yīng)用可增加檢出率，提高診斷敏感度，減少漏診。

綜上所述，ESD在ED診斷中具有應(yīng)用價值。采用ESD采集的子宮內(nèi)膜有形成分進(jìn)行的石蠟切片診斷法可作為細(xì)胞學(xué)方法的補充，兩者聯(lián)合應(yīng)用可提高ESD對于ED的診斷效能。

［1］ Jemal A，Siegel R，Ward E，et al．Cancer statistics，2009［J］．2009，CA Cancer J Clin，59（4）：225－249．

［2］ 沈 鏗，丁西來．婦科惡性腫瘤早期診斷策略［J］．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26（9）：649－650．

［3］ 趙?。訉m內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)診斷系統(tǒng)［J］．中國生育健康雜志，2006，16（1）：6－8．

［4］ 陳忠年，杜心谷，劉伯寧．婦產(chǎn)科病理學(xué)［M］．上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1996，121－150．

［5］ Kondo E，Tabata T，Koduka Y，et al．What is the best method of detecting endometrial cancer in out patients？endometrial sampling，suction curettage，endometrial cytology［J］．Cytopathology，2008，19（1）：28－33．