張春輝 崔維玉 劉艷

（臨江市醫(yī)院 吉林臨江 134600）

括約肌外肛瘺是臨床肛腸科疾病中的一種相對(duì)罕見的疾?。?］，大多是由中央間隙膿腫擴(kuò)散至坐骨直腸間隙，然后進(jìn)入骨盆直腸間隙，最后破潰進(jìn)入直腸，其瘺管的內(nèi)口在齒線上直腸壁，外口在肛周遠(yuǎn)處皮膚上，瘺管在內(nèi)外括約肌外，經(jīng)肛提肌而下，也有少數(shù)患者是因?yàn)榕枨桓腥驹斐傻哪嫦虔浀溃?］。括約肌外肛瘺主要臨床表現(xiàn)為距離肛周較遠(yuǎn)距離位置的定期腫脹、滲液，可見肛旁較遠(yuǎn)距離的硬結(jié)、外口瘢痕、局部有壓痛，指診可觸及直腸內(nèi)相對(duì)高位處有壓痛和硬結(jié)、破潰的內(nèi)口，雙葉肛門鏡檢查可見直腸內(nèi)不同位置可有相應(yīng)的瘢痕增生、破潰的內(nèi)口［3］，本文對(duì)括約肌外肛瘺的兩種治療方式，即：瘺管部分切除＋肛提肌縫合＋直腸黏膜封閉術(shù)和部分切開后掛線術(shù)進(jìn)行療效比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇自2002年1月至2012年6月在我院肛腸外科就診，并且診斷為括約肌外肛瘺的患者128例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組64例，觀察組男55例，女9例，年齡26～68歲，平均41.59±15.67歲，對(duì)照組男51例，女13例，年齡27～67歲，平均42.13±16.24歲。兩組患者性別、年齡等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 采用瘺管部分切除、肛提肌縫合、直腸黏膜封閉術(shù)。術(shù)前12h患者禁食禁飲，清潔灌腸3次?；颊邆?cè)臥位，行骶管阻滯麻醉，麻醉生效后患者取截石位。術(shù)者用碘伏對(duì)肛周以及肛管內(nèi)消毒，鋪無(wú)菌單。探針從外口探入，從直腸內(nèi)口探出，確定為括約肌外肛瘺，瘺道包含了所有肛門直腸周圍括約肌。沿著探針從外口切剝，將肛提肌下方的瘺道潛行切除，拔出探針，擴(kuò)大潛行切口，將瘺管徹底搔刮，沖洗整個(gè)瘺管后將肛提肌用3－0可吸收線縫合，使內(nèi)段瘺道和肛門外隔絕。肛門直腸內(nèi)置入雙葉肛門鏡，用手術(shù)刀對(duì)直腸內(nèi)口進(jìn)行梭形切除，然后用可吸收線縫合切口。肛管直腸內(nèi)置入利凡諾紗條，外口內(nèi)置入膠管，在肛門周圍皮膚縫合固定，術(shù)后患者禁食3d，靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液，流食4d改為軟食，逐漸過(guò)渡到普食。術(shù)后每日常規(guī)沖洗瘺道，每日肛門直腸內(nèi)更換紗條，當(dāng)膠管逐漸退出后將縫線拆除，每日換藥后從外口置入利凡諾紗條換藥，直至瘺道完全愈合為止。

1.2.2 對(duì)照組 采用部分切開后掛線術(shù)。將探針導(dǎo)入外口，由內(nèi)口引出后，將外口和內(nèi)口之間的皮膚切開，適當(dāng)擴(kuò)大齒線下切口的寬度，以利術(shù)后引流，同時(shí)切開淺層括約肌，將外括約肌深部、肛提肌掛線，一期緊線0.3cm（橡皮筋的自然長(zhǎng)度），術(shù)后每10d緊線1次，每次長(zhǎng)度大約為0.3～0.4cm，一般經(jīng)過(guò)4～6次緊線后將整個(gè)瘺道全部切割開，平均經(jīng)歷50～60d的時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效評(píng)定 治愈：患者自覺(jué)癥狀及體征完全消失，創(chuàng)口愈合良好。好轉(zhuǎn)：患者的癥狀及體征較手術(shù)前有所改善，創(chuàng)口未愈。未愈：患者的癥狀及體征均無(wú)變化。

1.3.2 創(chuàng)面恢復(fù)情況 出院當(dāng)天采用腔內(nèi)超聲檢測(cè)內(nèi)、外口及瘺管及創(chuàng)面愈合后的瘢痕情況。

1.3.4 直腸和肛門功能指標(biāo) 術(shù)前及出院當(dāng)天各檢測(cè)指標(biāo)直腸容量感覺(jué)閾值、首次漏出量、保留容量。

1.3.5 并發(fā)癥及后遺癥發(fā)生情況 分別在患者痊愈出院后第1、3、6個(gè)月在門診復(fù)查，觀察有無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)輸入SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P ＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 結(jié)果

1.5.1 臨床療效比較 兩組療效比較見表1。

表1 觀察組和對(duì)照組臨床療效比較

1.5.2 創(chuàng)面與瘺管恢復(fù)情況比較 兩組創(chuàng)面、瘺管治愈情況比較見表2。

表2 兩組創(chuàng)面與瘺管治愈情況比較

1.5.3 復(fù)發(fā)和后遺癥發(fā)生 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)和后遺癥比較見表3。

表3 兩組復(fù)發(fā)和后遺癥發(fā)生比較

2 討 論

括約肌外肛瘺在肛瘺中的發(fā)病率較低，僅為1%，但是因?yàn)槠湟髑啦粫惩ǎ仔苑置谖锊荒鼙患皶r(shí)的清除，導(dǎo)致了括約肌外肛瘺的治療效果往往偏差，即使治療有效也往往容易復(fù)發(fā)［4］。

我們通過(guò)采用瘺管部分切除＋肛提肌縫合＋直腸黏膜封閉術(shù)治療括約肌外肛瘺，并和部分切開后掛線術(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，瘺管部分切除＋肛提肌縫合＋直腸黏膜封閉術(shù)的治愈率明顯的高于部分切開后掛線術(shù)，并且創(chuàng)面和瘺管的恢復(fù)情況也明顯的好于切開后掛線術(shù)；同時(shí)其復(fù)發(fā)率和后遺癥也明顯的低于部分切開后掛線術(shù)患者。導(dǎo)致這一結(jié)果的主要原因在于瘺管部分切除＋肛提肌縫合＋直腸黏膜封閉術(shù)能夠?qū)Ο浌苓M(jìn)行徹底搔刮和沖洗，較部分切開后掛線術(shù)能夠更好地清除炎性組織，并且通過(guò)縫合的方法封閉瘺管，使之與直腸等污染區(qū)域隔絕，從而更好地幫助創(chuàng)面和瘺管的愈合［5］。

此外，瘺管部分切除＋肛提肌縫合＋直腸黏膜封閉術(shù)治療括約肌外肛瘺具有切口愈合瘢痕小，手術(shù)持續(xù)時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，較大限度地保護(hù)了肛門功能。

［1］ Aimi M，F(xiàn)uruta K，Morito Y，et al.Observations of Acid Reflux and Motor Function in Distal Esophagus Using Simultaneous Measurements of Intra－esophageal pH and Pressure in 8Directions With Novel Sensor Catheter－A Feasibility Study［J］.J Neurogastroenterol Motil，2013，19（1）：42－46.

［2］ 馮彬.Hanley手術(shù)治療低位復(fù)雜性肛瘺療效觀察［J］.結(jié)直腸肛門外科，2012，18（4）：249－250.

［3］ 余先鋒.不同方法治療復(fù)雜肛瘺的臨床對(duì)比研究［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10（25）：535－536.

［4］ 朱明才，張才全，羅崇德.不切斷括約肌肛直腸腔內(nèi)外縫合治療肛瘺的探討［J］.中華普通外科雜志，2002，17（5）：313－314.

［5］ 李悠然，谷云飛.保留括約肌手術(shù)治療肛瘺的臨床進(jìn)展［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2012，21（6）：664－666.