徐兵 孫傳成 余溪洋

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院兒外科 安徽合肥 230001）

小兒便秘病因復(fù)雜，診斷困難，一部分頑固性便秘經(jīng)保守治療效果不佳時(shí)，往往需手術(shù)治療。我院1991年12月至2011年12月采用經(jīng)肛門直腸肌層部分切除術(shù)（Lynn術(shù)）治療小兒便秘18例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組18例，男13例，女5例。年齡3個(gè)月至7歲，平均3.1歲。病程：1個(gè)月至7年，中位數(shù)9個(gè)月。其中：新生兒期發(fā)病5例，＜2歲發(fā)病6例，＞2歲發(fā)病7例。所有病兒均有頑固性便秘，11例伴腹脹，每需用開(kāi)塞露或灌腸排便。

鋇劑灌腸：狹窄段在直腸中下段，以上結(jié)腸不同程度擴(kuò)張10例（1例為長(zhǎng)段型術(shù)后）；直腸結(jié)腸擴(kuò)張，無(wú)明顯狹窄段6例；乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)2例。24h鋇劑殘留7／10例。肛門直腸測(cè)壓：7／14例無(wú)括約肌松弛反射波。

術(shù)前診斷：短段型巨結(jié)腸6例，超短段型巨結(jié)腸3例，巨結(jié)腸術(shù)后反復(fù)1例，巨結(jié)腸同源病2例，特發(fā)性巨結(jié)腸3例，乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)2例，便秘原因不明1例。

病理：肌間未見(jiàn)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞13例，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少6例，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞增多1例，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞正常3例，伴神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性4例。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外或骶管加靜脈麻醉，截石位，用小拉鉤暴露直腸后壁，黏膜下注含腎上腺素生理鹽水。沿齒線用電刀切開(kāi)直腸后緣約1／3周徑黏膜層，向上分離黏膜超過(guò)狹窄段，再切斷肌層，游離直腸后壁同樣高度，切除直腸后壁肌條長(zhǎng)約4～5 cm，寬約0.5～1cm。以腸線縫合黏膜切口，直腸內(nèi)塞裹凡士林紗布皮管壓迫止血，術(shù)后48h拔除。同時(shí)行腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)2例。

1.3 結(jié)果 18例術(shù)后均恢復(fù)順利，無(wú)切口感染，早期有輕度污糞3例。15例獲隨訪1～8年，平均3.5年。痊愈12例，大便能自解，1～2次／d，無(wú)肛瘺、肛門狹窄、大便失禁等；好轉(zhuǎn)2例，大便1次／2～3d，偶需輔助排便；無(wú)效1例，便秘?zé)o改善。因乙狀結(jié)腸狹窄再手術(shù)1例。

2 討 論

小兒便秘的病因診斷是困難的，首先要排出因飲食不當(dāng)、排便習(xí)慣不良及精神因素造成的功能性便秘，其次要除外全身性疾病合并便秘的因素，外科關(guān)鍵是要區(qū)分各種有結(jié)直腸病變引起的便秘疾病。典型的巨結(jié)腸已有多種規(guī)范性手術(shù)，本術(shù)的適應(yīng)證［1～5］：① 先天性巨結(jié)腸，如短段型巨結(jié)腸，超段型巨結(jié)腸，新生兒巨結(jié)腸，巨結(jié)腸術(shù)后復(fù)發(fā)。② 巨結(jié)腸同源病。③ 特發(fā)性巨結(jié)腸。④ 乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)。⑤ 其他：如盆底失弛緩綜合征等頑固性便秘，經(jīng)非手術(shù)治療半年以上無(wú)效者。

直腸肌層切除術(shù)原本是治療短段型巨結(jié)腸的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，此術(shù)有經(jīng)肛門（Lynn術(shù)）和骶尾部（Thomas術(shù)［6］）兩種徑路。后者創(chuàng)傷大，操作困難，少有應(yīng)用。前者1966年由Bentley首先報(bào)道，并得到Lynn等［7］首肯，國(guó)內(nèi)王偉等1975年即有開(kāi)展［8］，其破壞痙攣的內(nèi)括約肌環(huán)，同時(shí)降低直腸張力，使出口通暢，對(duì)其他便秘也有一定的療效［9］。術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①采用骶管或硬膜外麻醉，肛門松弛，暴露清楚。②黏膜下注含腎上腺素鹽水，能減少出血，使術(shù)野清晰，易于操作。③一般取直腸后緣切口易于分離，也可取右前壁切口，如再手術(shù)時(shí)操作方便［1］。④切口長(zhǎng)度以1／3周徑為宜，太長(zhǎng)損傷大，太小操作困難。⑤肌條切除寬度一般1cm，但新生兒0.5cm即可。上方要超過(guò)狹窄段1～2cm，如深部暴露困難，可直接剪開(kāi)。⑥因深部止血困難，術(shù)后肛管置裹凡士林紗布皮管壓迫2～3d。⑦術(shù)后7d即可擴(kuò)肛，持續(xù)3個(gè)月以上，以防創(chuàng)面瘢痕愈合肛門狹窄。⑧部分多次手術(shù)者，可全層切除，再連續(xù)縫合黏膜［10］。

頑固性便秘即便符合本術(shù)式適應(yīng)證，特別是巨結(jié)腸不能確診時(shí)，一般應(yīng)行非手術(shù)治療3～6個(gè)月以上，包括擴(kuò)肛、灌腸、飲食控制、排便功能訓(xùn)練等無(wú)效，方可應(yīng)用此術(shù)。本術(shù)式完全經(jīng)肛門操作，方法簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，體表無(wú)傷口，不需特殊護(hù)理，易被患者家屬接受。本組術(shù)后絕大多數(shù)效果良好，治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)94.4%，幾乎無(wú)并發(fā)癥。少數(shù)巨結(jié)腸手術(shù)無(wú)效，還可再行傳統(tǒng)根治術(shù)。避免一些本可做此較小手術(shù)就可解除病變，而直接做創(chuàng)傷大的手術(shù)。

［1］ 王果，翁一珍，袁繼炎.肛門徑路內(nèi)括約肌切除術(shù)治療先天性巨結(jié)腸癥及其他原因引起的便秘［J］.臨床外科雜志，1995，3（2）：102.

［2］ Wildhaber B，Pakarinen M，Rintala R，et al.Posterior myotomy／myectomy for persistent stooling problems in Hirschsprung’s disease［J］.J Pediatr Surg，2004，39（6）：920－926.

［3］ Gillick J，Tazawa H，Puri P.Intestinal neutonal dysphasia：Results of treatment in 33patients［J］.J pedi－atr Sury，2001，36（5）：777－779.

［4］ 郭曉東，孫志南，陳俊杰，等.經(jīng)肛門結(jié)腸拖出根治小兒乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)癥［J］.中華小兒外科雜志，2006，27（12）：635－637.

［5］ 丁曙晴，丁義江，陳永田，等.兒童盆底失弛緩綜合征的診斷與治療［J］.中華胃腸外科雜志，2006，9（6）：513－516.

［6］ Thomas C Jr，Bream CA，De Connick P.posterior sphincterotomy and rectal myotomy in the management of Hirschsprung’s disease［J］.Ann Surg，1970，171（5）：796－810.

［7］ Lynn H，van Heerden J.rectal myectomy in Hirschsprung disease：A decade of experience［J］.Arch Surg，1975，110（8）：991－994.

［8］ 王偉，李正.Lynn法治療短段型先天性巨結(jié)腸療效觀察［J］.中華小兒外科雜志，1992，13（6）：345－347.

［9］ 翁一珍，楊小進(jìn)，周學(xué)鋒，等.直腸肌部分切除在便秘治療中的探討［J］.臨床外科雜志，2002，10（4）：220－223.

［10］吳曄明主譯.小兒外科學(xué)［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2009：1575－1577.