翟金榮 陳云生 李梅琴 郁斌

（江蘇大學(xué)附屬金壇人民醫(yī)院 江蘇金壇 213200）

糞嵌塞是指大量積糞聚集在直腸乃至乙狀結(jié)腸內(nèi)，依靠患者無法自行排出，往往不得不求助于他人用手指挖出才能解除痛苦的一種肛門直腸生理紊亂狀態(tài)。其原因是多方面的，老年人糞嵌塞如不及時(shí)治療，可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。本文就我院2002～2012年診治的65歲以上老年人糞嵌塞52例臨床治療作回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 52例均為老年患者，男27例，女25例；年齡65～98歲，平均81.2歲；病程4～12d。長期臥床27例（其中年老體衰、多種疾病纏身11例，腦血管意外10例，骨折術(shù)后6例）；有習(xí)慣性便秘，長期使用瀉藥13例；長期缺乏家人照料與關(guān)愛9例；其他3例。合并下消化道出血2例；糞性結(jié)腸穿孔1例；尿潴留8例。誤診為腹瀉5例；誤診為急性菌痢2例。

1.2 診斷方法 本組患者均通過仔細(xì)詢問病史、結(jié)合肛門指診確診?；颊哂袛?shù)天乃至十余天未解大便，或雖有頻繁解“稀水便”、“黏糊便”無成形大便解出，肛門、直腸部位出現(xiàn)明顯墜脹不適，腹部脹滿，食欲下降。指診發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)充滿或硬或軟積糞，患者自己無法自行排出即可確診。

1.3 治療方法 52例中39例經(jīng)手指挖出直腸下段嵌塞之硬便，開塞露灌腸軟化、排出直腸上段糞便，口服液體石蠟油或芝麻油等潤腸通便藥排出留存于乙狀結(jié)腸之積糞順利解除糞嵌塞。10例長期臥床患者指診發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)并非質(zhì)硬糞塊，而是大量黏糊狀便。治療時(shí)先予胃腸動力藥促進(jìn)腸蠕動再予潤腸通便藥口服，囑患者及家屬輔助臍周按壓助排便。仍不能排出者給予50mL開塞露灌腸后均能排出。有2例患者并發(fā)下消化道出血。其中1例因心、腦血管疾病長期使用抗凝藥物，凝血功能低下，在調(diào)整用藥、密切監(jiān)測生命體征前提下采用手指掏糞、灌洗直腸排出積糞，及時(shí)行腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)直腸、乙狀結(jié)腸多處糜爛、滲血，予去甲腎上腺素鹽水腸腔灌洗止血。8例尿潴留患者先予保留導(dǎo)尿，排出尿液后再用上述方法治療。1例糞性結(jié)腸穿孔患者腹腔嚴(yán)重感染，急診行手術(shù)治療仍未能挽救其生命。

1.4 結(jié)果 52例老年糞嵌塞患者誘發(fā)因素如下：各種原因所致長期臥床27例（51.9%），有習(xí)慣性便秘、長期使用瀉藥13例（25.0%），長期缺乏家人照料與關(guān)愛9例（17.3%），其他原因3例（5.8%）。其中51例經(jīng)治療后順利解除糞嵌塞，1例因糞性結(jié)腸穿孔術(shù)后死亡。

2 討 論

糞嵌塞是便秘的一種特殊形式，是肛腸外科急診［1］。糞便排出必須具備三個(gè)必備條件：①健全的盆底骨骼肌功能；②敏感的排便感受器；③協(xié)調(diào)的排便—自制反射［2］。本文中誘發(fā)老年人糞嵌塞最多見的是各種原因所致長期臥床患者（占比51.9%）。長期臥床的老年人活動減少，機(jī)體各項(xiàng)機(jī)能均有不同程度衰退，腹肌及膈肌松弛無力，排便時(shí)腹內(nèi)壓不足。同時(shí)長期臥床患者，需在他人幫助下床上大小便，不適應(yīng)周圍環(huán)境及排便姿勢的改變。還有些患者由于對疾病預(yù)后的擔(dān)心，導(dǎo)致其產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等心理，引起交感神經(jīng)興奮，胃腸蠕動減弱，自主神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致規(guī)律性的排便活動受到抑制，其盆底骨骼肌功能及協(xié)調(diào)性均受影響。其次為有習(xí)慣性便秘、長期使用瀉藥的患者（占比25%）。老年習(xí)慣性便秘患者直腸對容量刺激存在低敏感、高耐受、高順應(yīng)性，且肛門、直腸的協(xié)調(diào)收縮功能紊亂［3］。同時(shí)長期濫用瀉藥會導(dǎo)致直腸黏膜壓力感受器敏感性下降或喪失，因而當(dāng)直腸內(nèi)糞便充盈后亦不能引起排便反射［4］。長期缺乏照料與關(guān)愛的老年人（占比17.3%）。這些患者精神多有抑郁傾向，可使盆底肌群的緊張度和敏感性失調(diào)，從而引起排便時(shí)肛門直腸矛盾運(yùn)動，導(dǎo)致便秘［5］，極易誘發(fā)糞嵌塞。

糞嵌塞的典型臨床表現(xiàn)可歸納為“堵、瀉、松、結(jié)”四大特點(diǎn)［6］。大量糞塊堵塞在直腸、乙狀結(jié)腸，患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、肛門墜脹而又無成形大便排出。嵌塞于直腸腔內(nèi)的糞便壓迫、刺激直腸黏膜，可有排便次數(shù)增加并伴有里急后重感。由于直腸腔內(nèi)的糞便長時(shí)間壓迫，患者直腸、肛門部位大多松弛，直腸指檢可觸及堅(jiān)硬糞團(tuán)。本組老年患者大多具有以上典型表現(xiàn)，但有10例長期臥床患者指診發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)糞便質(zhì)地不硬，甚至為粘糊狀，可能與長期臥床老年人活動少、腸蠕動弱、新陳代謝慢有關(guān)。

老年人糞嵌塞的診斷主要依靠詳細(xì)詢問病史、臨床表現(xiàn)和肛門指診?；颊邤?shù)天乃至十余天無成形大便解出，結(jié)合“堵、瀉、松、結(jié)”的臨床表現(xiàn)應(yīng)考慮已有糞嵌塞形成，最后確診仍需肛門指診。老年人病種多，醫(yī)護(hù)人員專注于其他重大疾病的治療往往會忽視排便問題。加之老年人語言表達(dá)或聽力存在障礙，體格檢查就尤為重要。若不行肛門指診就無法確診，甚至導(dǎo)致誤診。本組5例誤診為腹瀉，2例誤診為急性菌痢患者為他科住院患者，均會診經(jīng)肛門指診確診。

糞嵌塞一經(jīng)確診應(yīng)立即治療，解除糞嵌塞。積糞堵塞直腸乃至乙狀結(jié)腸可導(dǎo)致完全性腸梗阻、腸壞死、腸穿孔等［7］；也可導(dǎo)致尿潴留、腸道出血等。糞嵌塞的治療順序應(yīng)首先解除嵌塞于直腸下端之硬便。如先行灌腸排糞，由于灌腸液不能進(jìn)入而導(dǎo)致失敗。也不能在直腸糞塊未排出的情況下口服瀉藥排便，否則結(jié)腸內(nèi)容物快速下送，而肛門出口處仍堵塞，造成堵塞上方腸腔內(nèi)壓力劇增而并發(fā)急性腸梗阻。治療時(shí)還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①有高血壓、心血管疾病的患者要控制血壓在21.3∕12kPa以下，評估病情，嚴(yán)重的請心內(nèi)科會診、控制病情后再行治療。②手指掏糞手法要輕柔、防止粗暴造成直腸傷害。要充分使用潤滑油，對肛門疼痛、松弛不夠的患者應(yīng)肛門局部麻醉。③有呼吸系統(tǒng)疾病者亦應(yīng)用藥解除或緩解呼吸道痙攣狀態(tài)。

糞嵌塞大多數(shù)屬于并發(fā)癥，而不是原發(fā)疾?。?］，隨年齡增長老年人便秘的患病率增加［9］，所以老年人是糞嵌塞的高發(fā)人群。應(yīng)于積極預(yù)防：注意調(diào)節(jié)飲食，多進(jìn)富含纖維素的水果、蔬菜，多飲水，以增加大便量、軟化大便，利于排出；養(yǎng)成有規(guī)律的排便習(xí)慣，避免濫用瀉藥；增加運(yùn)動量、加強(qiáng)鍛煉。對長期臥床患者要指導(dǎo)其進(jìn)行力所能及的床上鍛煉，如按摩腹部、提肛運(yùn)動等；重視對患者的心理指導(dǎo)，特別是對長期缺乏家人關(guān)愛與照料的老年人予以適當(dāng)?shù)男睦碇笇?dǎo)可降低糞嵌塞的發(fā)生幾率。

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