徐菲，陳芊，徐麗娜，劉見開

(1.廣州市白云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東廣州510470；2.青島市海慈醫(yī)療集團婦產(chǎn)科，山東青島266033)

鈣劑聯(lián)合卡孕栓預(yù)防陰道分娩宮縮乏力性產(chǎn)后出血療效觀察

徐菲1，陳芊2，徐麗娜1，劉見開1

(1.廣州市白云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東廣州510470；2.青島市海慈醫(yī)療集團婦產(chǎn)科，山東青島266033)

目的探討葡萄糖酸鈣聯(lián)合卡孕栓預(yù)防陰道分娩宮縮乏力產(chǎn)后出血患者的臨床療效。方法將我醫(yī)院2012年1月至2013年1月產(chǎn)科收治的396例陰道分娩產(chǎn)婦隨機分為兩組，對照組196例采用胎兒娩出后靜脈輸注縮宮素20 U，觀察組200例采用胎頭拔露時快速靜脈輸注葡萄糖酸鈣10 ml，胎兒娩出后立即直腸放置卡孕栓1枚。結(jié)果觀察組在產(chǎn)后24 h內(nèi)失血量（441.15±74.39）ml，產(chǎn)后出血21例，對照組產(chǎn)后24 h內(nèi)失血量為（561.96± 82.57）ml，產(chǎn)后出血36例，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結(jié)論胎頭拔露時應(yīng)用葡萄糖酸鈣聯(lián)合卡孕栓能有效減少產(chǎn)后出血。

產(chǎn)后出血；宮縮乏力；葡萄糖酸鈣；卡孕栓

胎兒挽出后24 h內(nèi)陰道流血量超過500 ml者，稱為產(chǎn)后出血(Postpartum hemorrhage)[1]。產(chǎn)后出血是產(chǎn)科的嚴重并發(fā)癥之一，是我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因[2]。產(chǎn)后出血的原因有子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道撕裂、胎盤殘留或滯留、凝血功能障礙，其中子宮收縮乏力約占產(chǎn)后出血的70%，為主要因素[1]。為了預(yù)防宮縮乏力所致的產(chǎn)后出血，我院將396例有宮縮乏力產(chǎn)后出血高危因素自然分娩孕婦分為觀察組與對照組，行預(yù)防產(chǎn)后出血比較，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年1月至2013年1月于我院產(chǎn)科經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦396例，采用雙盲法隨機分為觀察組200例，對照組196例，年齡23~40歲，均為單胎妊娠，正常足月分娩。所有孕婦具有羊水過多、產(chǎn)程異常、高齡產(chǎn)婦、妊娠期高血壓等產(chǎn)后出血高危因素，同時排除以下疾病：嚴重內(nèi)科合并癥（心、肝、腎功能不全及貧血、凝血功能障礙等）、外科疾病、嚴重妊娠合并癥、具有青光眼及哮喘等前列腺素類藥物使用禁忌證、有剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤剜除術(shù)等子宮手術(shù)史。對照組年齡23~40歲，孕34~40周，初產(chǎn)婦131例，經(jīng)產(chǎn)婦65例；觀察組年齡23~39歲，孕32~39周，初產(chǎn)婦148例，經(jīng)產(chǎn)婦52例。兩組患者在年齡、孕周、病癥類型、胎兒體重等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方案觀察組采用胎頭拔露時快速靜脈輸注葡萄糖酸鈣（陜西京西藥業(yè)有限公司，批號為國藥準字H61020402，規(guī)格為10 ml/g）10 ml/g，胎兒娩出后立即直腸放置卡孕栓（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，批號國藥準字H10800007，規(guī)格為0.5 mg/枚）1枚；對照組在胎兒娩出后靜脈輸注縮宮素（河南輔仁懷慶堂制藥有限公司，批號國藥準字H19993526，規(guī)格為10 U×1支）20 U。

1.2.2 產(chǎn)后出血測量方法兩組產(chǎn)婦均于胎兒娩出后給予藥物以防治產(chǎn)后出血，胎兒娩出后放置彎盤于產(chǎn)婦臀下收集血液，至產(chǎn)后取出，用量杯測量血量（容積法），用面積法計算操作區(qū)域所用的浸血紗布及血染的產(chǎn)單，回病房后，于產(chǎn)婦臀下放置消毒的計量型墊單，失血量(ml)=[胎兒娩后接血敷料濕重(g)-接血敷干重(g)]+1.05，采用稱量法計算產(chǎn)后2~24 h的出血量[3]。上述總和為24 h產(chǎn)后出血量。

1.3 觀察指標觀察并比較兩組患者產(chǎn)后2 h內(nèi)、2~24 h以及24 h的總出血量、產(chǎn)后出血發(fā)生率，并觀察不良反應(yīng)，如腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)、心率、浮腫情況、皮疹等過敏反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析。計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，兩組比較用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時段產(chǎn)后出血量的比較給藥后出血量的觀察，分段收集產(chǎn)后24 h內(nèi)的失血量，兩組比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后不同時段出血量比較

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后不同時段出血量比較

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)200 196產(chǎn)后2 h 289.28±69.38 346.25±60.11 9.004 <0.01 2~24 h 88.59±28.31 132.09±31.02 14.067 <0.01 24 h總量441.15±74.39 561.96±82.57 15.246 <0.01

2.2 兩組產(chǎn)后出血發(fā)生率比較以產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量≥500 ml為產(chǎn)后出血標準，觀察組產(chǎn)后出血21例，對照組36例，經(jīng)χ2檢驗，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.972，P<0.05）。

2.3 不良反應(yīng)觀察組產(chǎn)婦僅有5例出現(xiàn)面部潮紅，患者能耐受，且于短時間內(nèi)自行消失，2例腹瀉、惡心、嘔吐癥狀出現(xiàn)；對照組產(chǎn)婦有3例出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐胃腸道反應(yīng)癥狀，3例心率加快，6例出現(xiàn)浮腫，9例出現(xiàn)面部潮紅等反應(yīng)。

3 討論

3.1 產(chǎn)后出血預(yù)防更重要子宮平滑肌收縮主要由Ca2+-鈣調(diào)蛋白-肌球蛋白輕鏈激酶信號通路介導(dǎo)，受縮宮素及前列腺素調(diào)節(jié)。同時子宮平滑肌細胞間存在大量縫隙連接，引起子宮平滑肌細胞的電活動和機械活動趨于同步。縮宮素受體不足、前列腺素前體不足或合成障礙、細胞外Ca2+濃度低、子宮平滑肌細胞縫隙連接形成不足時，可引起宮縮乏力，從而導(dǎo)致產(chǎn)后出血。影響產(chǎn)后子宮肌收縮及縮復(fù)功能的因素均可導(dǎo)致產(chǎn)后出血。常見原因有：(1)全身性因素，①產(chǎn)婦精神緊張、疲勞；②妊娠合并癥如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病等；(2)局部因素：①子宮過度膨脹，如巨大兒、羊水過多等；②子宮畸形或子宮器質(zhì)性病變?nèi)缱訉m肌瘤等[4]。目前宮縮乏力性產(chǎn)后出血的治療臨床上多采用持續(xù)按摩子宮，應(yīng)用縮宮素、米索前列醇、卡孕栓等藥物。當治療無效時，只能通過宮腔填塞止血、子宮壓迫式縫合、盆腔血管結(jié)扎、選擇性動脈栓塞甚至子宮切除等方法進行止血，嚴重影響了患者的健康和生活質(zhì)量[5]；如果處理不及時、出血量不斷增多，產(chǎn)婦還會發(fā)生休克、凝血功能障礙，病死率明顯增高。積極尋找預(yù)防宮縮乏力產(chǎn)后出血的有效方法，降低孕婦死亡率具有重要意義，也是提高產(chǎn)婦圍生期生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

3.2 預(yù)防產(chǎn)后出血的原則是加強子宮收縮力傳統(tǒng)促進子宮收縮的藥物是縮宮素，它是最常用的預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物。用法是應(yīng)用縮宮素肌肉注射、靜脈滴注，但該藥半衰期短（僅3 min），常規(guī)劑量10~20 U，24 h用量不超過60 U，否則不僅無加強宮縮的效果還會導(dǎo)致水鈉儲留，而且相當一部分宮縮乏力性出血患者對縮宮素敏感性不佳，宮縮強度不滿意，尤其是在產(chǎn)前就用縮宮素干擾產(chǎn)程及分娩者。鈣離子在肌肉收縮中起重要作用，靜脈應(yīng)用鈣劑可增加縮宮素的敏感性，對于血鈣濃度降低導(dǎo)致的原發(fā)性宮縮乏力，使用鈣劑聯(lián)合縮宮素療效顯著。另外鈣離子作為凝血因子Ⅳ，在多個外源性凝血環(huán)節(jié)上起促凝作用，可直接參與胎盤床的血栓形成。研究表明，在胎頭拔露時快速靜脈輸注葡萄糖酸鈣可有效預(yù)防產(chǎn)后出血，還可減少縮宮素的用量[6]?？ㄔ兴?Carboprost)[7]化學名是15-甲基—PGF2A甲酯，是PGF2α衍生物。卡孕栓可舌下含服、陰道給藥、直腸給藥，給藥后吸收快、代謝快，6~9 h主要由尿中代謝排出。有報道[8]其縮宮作用強于縮宮素，能有效地減少產(chǎn)后出血量，預(yù)防產(chǎn)后出血發(fā)生，極少數(shù)出現(xiàn)不良反應(yīng)。其最大的特點是：接近體溫時易變形融化，經(jīng)肛門直腸內(nèi)給藥：直腸黏膜為柱狀上皮、比較薄，局部吸收藥栓速度快、起效快且不被陰道血液沖淡，可直接到達靶器官—子宮腔，且可避免污染。該藥與傳統(tǒng)一線藥物縮宮素相比，具有生物活性強、半衰期長、藥物使用量少、給藥方便、不良反應(yīng)輕等特點，是治療子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的有效藥物，療效肯定[9]。本研究中，與對照組相比，觀察組孕婦產(chǎn)后2 h、2~24 h及24 h總出血量明顯低于對照組，表明葡萄糖酸鈣聯(lián)合卡孕栓治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血具有顯著效果，比縮宮素有更早、更強、更長時間的子宮收縮作用。葡萄糖酸鈣與卡孕栓聯(lián)合用藥，不僅增強了對子宮平滑肌的收縮作用，其中葡萄糖酸鈣中的鈣離子能增加毛細血管的致密度，降低其通透性，使?jié)B出減少，有抗過敏作用[10]，從而減少了卡孕栓的腹瀉等胃腸道反應(yīng)以及皮疹等過敏反應(yīng)。本研究觀察發(fā)現(xiàn)縮宮素雖然胃腸道反應(yīng)小，但會增加心率、引起水鈉儲留，皮疹等過敏反應(yīng)也較葡萄糖酸鈣與卡孕栓聯(lián)合用藥明顯，可見葡萄糖酸鈣與卡孕栓聯(lián)合用藥在預(yù)防產(chǎn)后出血方面的確是簡易、安全、高效且優(yōu)于縮宮素，值得推廣。

3.3 充分做好產(chǎn)后出血的預(yù)防工作因我院屬基層醫(yī)院，患者的支付能力差，所以一直在臨床上摸索副反應(yīng)少、藥物價格低的加強子宮收縮的一線用藥，經(jīng)過臨床實踐及觀察研究，用葡萄糖酸鈣聯(lián)合卡孕栓預(yù)防宮縮乏力性產(chǎn)后出血可達到良好效果且費用低。但是工作中我們發(fā)現(xiàn)除了及時的用藥外，還需其他的工作積極配合，才能最有效的預(yù)防子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血。(1)首先要充分認識產(chǎn)后出血的高危因素，正確處理產(chǎn)程，應(yīng)以積極處理代替期待處理，可有力地控制和減少宮縮乏力產(chǎn)后出血的發(fā)生。(2)其次是對產(chǎn)程、產(chǎn)后嚴密觀察，采用專人負責，分段嚴格記錄產(chǎn)后的出血量，盡早發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后大出血。(3)孕期的宣教、高危孕婦的篩查、孕期貧血的糾正、正確處理產(chǎn)程及產(chǎn)程中對產(chǎn)婦的心理護理、精神鼓勵均可在早期起到預(yù)防產(chǎn)后出血的作用。

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R714.46+1

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1003—6350（2013）16—2444—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.16.1008

2013-05-07)

徐菲。E-mail：673040132@qq.com