汪秀平

(懷寧縣人民醫(yī)院，安徽安慶246121)

解剖鋼板與DHS治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的對(duì)比分析

汪秀平

(懷寧縣人民醫(yī)院，安徽安慶246121)

目的探討股骨近端解剖鋼板治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效及應(yīng)用價(jià)值。方法將68例老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者分為觀察組（37例）和對(duì)照組（31例），觀察組給予股骨近端解剖鋼板內(nèi)固定治療，對(duì)照組給予DHS內(nèi)固定治療，觀察兩組患者手術(shù)情況、并發(fā)癥及髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，并進(jìn)行療效評(píng)定。結(jié)果觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組髖關(guān)節(jié)恢復(fù)總優(yōu)良率為97.30%，明顯高于對(duì)照組的77.42%（P＜0.05）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.70%，明顯低于對(duì)照組的22.58%（P＜0.05）。結(jié)論股骨近端解剖鋼板治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有固定牢靠、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，且操作簡(jiǎn)單，適合基礎(chǔ)醫(yī)院推廣應(yīng)用。

不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折；股骨近端解剖鋼板；動(dòng)力髖螺釘；老年人

不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床常見的一種髖部骨折疾病，以中老年人骨質(zhì)疏松者多發(fā)，隨著我國(guó)人口老齡化的到來，老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。手術(shù)仍是目前治療此類骨折的主導(dǎo)方案，臨床對(duì)此類骨折治療的內(nèi)固定方案較多，動(dòng)力髖螺釘(DHS)及股骨近端重建釘(PFN)時(shí)臨床常用的固定方法，上述兩種方法雖有一定固定效果，但未能減少患者術(shù)后并發(fā)癥[2]。股骨近端解剖鋼板是近年來新型的一種內(nèi)固定材料，它與股骨上段外側(cè)壁構(gòu)有著較好的匹配效果，通過拉力螺釘對(duì)股骨頭頸部固定，更符合此類骨折的生物學(xué)原理。為進(jìn)一步探討股骨近端解剖鋼板治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床價(jià)值及優(yōu)越性，筆者通過分組對(duì)比的方法觀察了股骨近端解剖鋼板與DHS治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效，并進(jìn)行了對(duì)比分析，旨在為臨床治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折提供一種更為安全、有效的內(nèi)固定治療方案，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2007年1月至2012年1月在我院接受治療的老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者68例，全部患者均經(jīng)X線片檢查確診，患者年齡均為60歲以上，均伴有不同程度的骨質(zhì)疏松。根據(jù)內(nèi)固定方案不同，將68例患者分為觀察組和對(duì)照組，觀察組37例：男性26例，女性11例；年齡60~82歲，平均(68.12±5.61)歲；骨折原因：交通事故傷12例，高處墜落傷6例，跌倒傷17例，重物砸傷2例；Evans分型III型31例，Ⅳ型6例；合并高血壓16例，糖尿病14例，冠心病11例，慢性支氣管炎9例，合并癥在兩種以上患者12例；受傷至就診時(shí)間6h~5d，平均(2.21±1.06)d。對(duì)照組31例：男性21例，女性10例；年齡60~83歲，平均（68.25±5.86）歲；骨折原因：交通事故傷10例，高處墜落傷5例，跌倒傷15例，重物砸傷1例；Evans分型Ⅲ型26例，Ⅳ型5例；合并高血壓14例，糖尿病12例，冠心病10例，慢性支氣管炎8例，合并癥在兩種以上患者9例；受傷至就診時(shí)間6 h~5 d，平均（2.26±1.08）d。本次研究均排除伴有惡性腫瘤及其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變患者。兩組患者一般情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法患者入院后，首先給予皮牽引，對(duì)于伴有內(nèi)科合并癥患者，給予積極對(duì)癥治療，待患者全身狀況平穩(wěn)后給予手術(shù)治療。觀察組患者均給予股骨近端解剖鋼板內(nèi)固定治療，麻醉方式采用氣管插管或連續(xù)硬膜外麻醉，手術(shù)時(shí)患者取平臥位，髖部略墊高，手術(shù)切口自股骨粗隆頂部向下延伸至大轉(zhuǎn)子下方約5 cm處，逐層剝離，暴露股骨粗隆外側(cè)，在C型臂機(jī)透視下進(jìn)行牽引復(fù)位，糾正髖內(nèi)翻，然后將鎖定加壓鋼板貼附于粗隆及股骨近端后外側(cè)，用克氏針自鋼板預(yù)留針孔鉆入做臨時(shí)固定(利于調(diào)整鋼板)，用3枚克氏針呈“品”字形固定股骨頸骨折端，在C型壁機(jī)下復(fù)位效果及螺釘固定長(zhǎng)度，然后拔出克氏針并擰入骨螺釘，確定鋼板位置合適后擰緊滑槽孔螺釘，常規(guī)沖洗切口，放置負(fù)壓引流管后逐層關(guān)閉手術(shù)切口。對(duì)于大轉(zhuǎn)子骨折或轉(zhuǎn)子部冠狀面骨折患者，可從鋼板上緣和下緣另用2~3枚螺釘固定，對(duì)于粉碎性骨折患者，若不能解剖復(fù)位，可將股骨稍作內(nèi)移，復(fù)位后將頸干角適當(dāng)增大后固定。對(duì)照組患者均采用DHS內(nèi)固定方案治療，麻醉方法、手術(shù)體位及切口與觀察組相同，在C型壁機(jī)下自股骨大轉(zhuǎn)子下約2 cm位于股骨頸正中處定位，并打入導(dǎo)釘，導(dǎo)釘位于股骨頭關(guān)節(jié)面下約2 cm處正中，測(cè)量所用螺釘長(zhǎng)度，用電鉆擴(kuò)孔，然后選擇適當(dāng)長(zhǎng)度的套筒鋼板，用螺釘將鋼板與股骨上段進(jìn)行固定，然后擰入加壓螺釘。兩組患者術(shù)后均常規(guī)給予抗生素抗感染治療，根據(jù)患者個(gè)體情況進(jìn)行肢體功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥等相關(guān)情況，均給予1年以上隨訪，觀察兩組患者術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分，并進(jìn)行療效評(píng)定，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照劉希賢等[3]研究標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：Harris評(píng)分90分以上；良：Harris評(píng)分80~90分；可：Harris評(píng)分70~80分；差：Harris評(píng)分70分或以下。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，采用t檢驗(yàn)，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較兩組患者手術(shù)均順利完成，術(shù)中無死亡病例。觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

例數(shù)37 31組別觀察組對(duì)照組t值P值手術(shù)時(shí)間（min）61.52±9.37 85.94±11.23 11.252＜0.05術(shù)中出血量（ml）372.55±121.42 689.76±184.27 19.457＜0.05術(shù)后引流量（ml）285.21±175.26 581.14±268.29 9.212＜0.05

2.2 臨床療效兩組患者手術(shù)切口均Ⅰ期愈合，骨折愈合時(shí)間3~9個(gè)月，平均(5.85±1.47)個(gè)月，兩組患者均在術(shù)后1年進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，觀察組髖關(guān)節(jié)恢復(fù)總優(yōu)良率為97.30%，明顯高于對(duì)照組的77.42%(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較（例）

2.3 并發(fā)癥觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.70%，明顯低于對(duì)照組的22.58%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.241，P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況（例）

3 討論

不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床常見的一種髖關(guān)節(jié)骨折，以60歲以上老年人群多發(fā)，此類骨折的特點(diǎn)是內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)斷裂或者粉碎，且常合并包括小轉(zhuǎn)子在內(nèi)的后側(cè)大骨塊骨折，骨折具有很大的不穩(wěn)定性。由于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)于60歲以上老年人群，患者多伴有其他內(nèi)科疾病，且骨折疏松較為嚴(yán)重。以往，DHS是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的經(jīng)典方法，但用于老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，臨床療效欠佳，有關(guān)表明，DHS內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)失敗率高達(dá)24%~56%，且術(shù)后并發(fā)癥較多[4]。股骨近端重建釘(PFN)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折雖有較好的固定效果，但不能降低此類患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。因此，尋求一種更為安全、有效的內(nèi)固定方案，已成為臨床治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的重點(diǎn)課題。

股骨近端解剖鋼板是近年來新型的一種內(nèi)固定治療方案，它與DHS及PFN相比最大的優(yōu)點(diǎn)是更符合治療骨折的生物學(xué)原理，它可通過3枚拉力螺釘從不同的角度固定股骨頭頸部，釘板結(jié)合較為靈活，從而代替了以往單根主釘?shù)墓潭Ｊ?，在增加釘與骨道接觸面積的同時(shí)，增強(qiáng)了內(nèi)固定的抗旋轉(zhuǎn)能力，且手術(shù)操作簡(jiǎn)單，尤其對(duì)于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重患者，可增加骨折近端的穩(wěn)定性。而DHS等內(nèi)固定方法多采用粗大的主螺釘固定股骨頭頸部，這不僅容易造成外側(cè)壁骨折，而且單根螺釘不能合理的分配載荷，很易使應(yīng)力集中，導(dǎo)致骨折線沿螺釘方向向頸內(nèi)延伸或擴(kuò)大，從而導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生骨折移位或髖內(nèi)翻[6]。與DHS相比，骨折近端解剖鋼板對(duì)股骨近端外側(cè)壁有較好的包容作用，3枚拉力螺釘可從不同角度固定股骨頭頸部，這就有效避免或減少了術(shù)中外側(cè)壁骨折，且釘板間的應(yīng)力載荷分布均勻，從而避免了術(shù)后骨折移位或髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。Pajarinen等[7]研究發(fā)現(xiàn)，無論是DHS還是PFN內(nèi)固定方法，其術(shù)后6周內(nèi)患者均會(huì)有不同程度的頸干角減少，頸干角是股骨近端穩(wěn)定性的重要標(biāo)志，頸干角減少后會(huì)增加骨折部位的剪切力，從而可使螺釘在股骨頸內(nèi)的切割力增加。實(shí)際上，頸干角丟失、內(nèi)固定松動(dòng)及骨折不愈合或延遲愈合有著密切關(guān)系，其根源是骨折端不穩(wěn)定，若適當(dāng)增大頸干角，雖可減小骨折端的剪切力，促進(jìn)骨折愈合，但增大頸干角會(huì)消弱DHS內(nèi)固定物的強(qiáng)度，且安裝較為困難。因此，筆者認(rèn)為股骨近端解剖鋼板更適合老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療。本次研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，表明股骨近端解剖鋼板治療老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)。兩組患者手術(shù)切口均Ⅰ期愈合，骨折愈合時(shí)間3~9個(gè)月，平均(5..85±1.47)個(gè)月，兩組患者均在術(shù)后1年進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，觀察組髖關(guān)節(jié)恢復(fù)總優(yōu)良率為97.30%，明顯高于對(duì)照組的77.42%(P＜0.05)；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.70%，明顯低于對(duì)照組的22.58%(P＜0.05），表明股骨近端解剖鋼板治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有固定效果好、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，且操作簡(jiǎn)單。筆者認(rèn)為骨近端解剖鋼板治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折雖有上述諸多優(yōu)點(diǎn)，但應(yīng)該注意的是，患者術(shù)后不宜早期下床活動(dòng)，可鼓勵(lì)患者早期無負(fù)重功能鍛煉，在骨折愈合后逐漸開始負(fù)重鍛煉。

綜上所述，股骨近端解剖鋼板治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有固定牢靠、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，且操作簡(jiǎn)單，適合基礎(chǔ)醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1003-6350.2013.16.1003

2013-03-25)

汪秀平。E-mail：wangxp7968@sina.com