李武軍

(河北省優(yōu)撫醫(yī)院內二科，河北石家莊050051)

替羅非班治療非血運重建老年急性冠狀動脈綜合征患者的臨床療效觀察

李武軍

(河北省優(yōu)撫醫(yī)院內二科，河北石家莊050051)

目的評價替羅非班對非血運重建的老年急性冠狀動脈綜合征患者(ACS)的療效及安全性。方法選擇84例老年ACS患者，隨機分為對照組(n=42)和觀察組(n=42)，對照組行常規(guī)抗凝、抗血小板治療，口服阿司匹林+氯吡格雷，觀察組在對照組治療的基礎上加服替羅非班，比較兩組抗血小板效果、肌鈣蛋白(cTnT)變化、主要心血管不良事件及出血并發(fā)癥。結果觀察組治療后的血小板聚集率和cTnT顯著低于對照組(P<0.05)，而活化部分凝血時間(APTT)顯著高于對照組(P<0.05)；觀察組主要心血管不良事件，如死亡、心肌梗死、復發(fā)心絞痛和靶血管血運重建(TVR)均顯著低于對照組；兩組出血和血小板減少并發(fā)癥率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論替羅非班能強化ACS標準治療的抗凝、抗血小板效果，降低心血管不良事件及出血并發(fā)癥，改善心肌細胞的損傷，療效安全確切。

老年；替羅非班；瑞舒伐他??；急性冠狀動脈綜合征

急性冠狀動脈綜合征(Acute coronary syndromes，ACS)是由多種因素引起的一種心臟急性缺血綜合征，其病情兇險、發(fā)展快、猝死率高，已成為人類健康和生存的嚴重威脅[1]。藥物治療(非血運重建)和冠脈血運重建是目前臨床上ACS治療兩大手段。國內外急性冠脈綜合征注冊研究(RACE)報道，接受非血運重建治療ACS患者比例高于介入治療，尤其在老年患者比例更高，但非血運重建臨床風險及發(fā)生不良心血管事件的風險更高[2]。因此，加強老年ACS患者非血運重建治療藥物的臨床效果及安全性研究成為重要課題。本研究對42例采用替羅非班進行治療，并對其療效和安全性進行觀察，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2010年4月至2012年9月收治的ACS患者84例，其中男性54例，女性30例，年齡61~85歲，平均(68.42±11.53)歲，包括不穩(wěn)定型心絞痛32例、ST段抬高急性心肌梗塞29例和非ST段抬高急性心肌梗塞23例。所有患者均符合AHA/ACC關于ACS的診斷標準[3]，同時排除合并有心肝腎功能不全、周圍血管病、免疫系統(tǒng)病、惡性腫瘤、近期有手術、創(chuàng)傷和感染史以及對治療藥物過敏患者。按隨機數字表將上述ACS患者分為對照組和觀察組各42例，兩組的年齡、性別構成等臨床基本特征差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[例(%)

表1 兩組患者一般資料比較[例(%)

組別對照組觀察組t值/χ2值P值例數42 42 0.00 1.00男/女26/16 28/14 1.25 0.742年齡(歲) 68.37±11.78 68.46±11.49 0.81 0.846 UAP 17(40.47) 15(35.71) 1.43 0.710 STEMI 14(33.33) 15(35.71) 0.98 0.824 NSTEMI 11(26.19) 12(28.57) 0.75 0.852

1.2 研究方法兩組患者均給予硝酸酯類、β-受體阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑等常規(guī)的藥物基本治療，對照組患者在常規(guī)治療基礎上，首劑服用阿司匹林300 mg(拜阿司匹靈，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，100 mg×15片，H20050059)、氯吡格雷300 mg(波立維，杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司，75 mg×7片，J20080090)，之后阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷100 mg/d；觀察組在對照組的基礎上給予靜脈推注替羅非班(欣維寧，武漢遠大制藥集團有限公司生產，100 ml:5 mg，H20041165)30 min，速度為0.4 μg/(kg·min)，隨后繼續(xù)以0.15 μg/(kg·min)靜脈推泵維持2~3 d。

1.3 觀察指標比較兩組患者給藥前后的血小板聚集率、肌鈣蛋白(cTnT)、活化部分凝血時間變化(APTT)；給藥后主要心血管不良事件：心肌梗死、復發(fā)心絞痛、需行急性血運重建(TVR)及出血并發(fā)癥，出血程度定義參照張玉霄等[4]公布的標準[4]。

1.4 統(tǒng)計學方法采用Excel錄入數據并建立數據庫。計量數據以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t測驗，計數資料組間比較采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用SPSS17.0完成頻數分布、卡方、方差分析等比較性檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后的血小板聚集率、cTnT和APTT比較兩組給藥前血小板聚集率、cTnT和APTT間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，給藥后兩組血小板聚集率較給藥前顯著降低，APTT顯著增加，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組cTnT均升高，但只有對照組的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組給藥后血小板聚集率和cTnT，顯著低于對照組，而APTT顯著高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，見表2。

2.2 兩組患者主要心血管不良事件和出血并發(fā)癥比較觀察組主要心血管不良事件死亡、心肌梗死、復發(fā)心絞痛和TVR均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中觀察組總心血管不良事件發(fā)生率僅為7.14%(3/42)，低于對照組的14.28%(6/42)，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組出血和血小板減少并發(fā)癥率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組給藥前后血小板聚集率、cTnT和APTT比較

表2 兩組給藥前后血小板聚集率、cTnT和APTT比較

注：a與治療前比較，P<0.05；b與治療前比較，P<0.01；c與對照組比較，P<0.05；d與對照組比較，P<0.01。

組別血小板聚集率(ohm)cTnT(μg/L)APTT(s)治療后27.62±6.19a30.04±4.22bc2.87 0.031對照組(n=42)觀察組(n=42) t值P值治療前56.12±19.37 55.25±18.69 1.08 0.295治療后47.50±17.74a30.41±20.21bd5.80 0.007治療前0.91±0.62 0.93±0.58 0.63 0.446治療后1.93±0.55a1.18±0.61c3.09 0.024治療前23.64±2.76 24.02±3.08 1.14 0.293

表3 兩組主要心血管不良事件和出血并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

大量研究已經證實，血小板活化在ACS發(fā)病過程中扮演重要角色，其參與冠狀動脈內不穩(wěn)定的動脈粥樣斑塊破裂以及血栓形成的整個過程，因此，對于老年非血運重建ACS患者的治療，抗血小板是基石。目前，臨床上主要采用的抗血小板藥物包括噻吩吡啶類、水楊酸類和血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa拮抗劑三類。以往ACS的治療臨床上常采用吩吡啶類+水楊酸類的標準方法[5]。阿司匹林為水楊酸類藥物，能不可逆性抑制血小板環(huán)氧化酶-1，通過抑制血栓素A2(TXAZ)誘導的血小板聚集發(fā)揮抗血小板作用，從而阻止血栓烷A2的形成，達到抑制血小板活化和聚集的作用[2]。氯吡格雷屬噻吩吡啶類藥，是血小板膜ADP受體拮抗劑，能不可逆的抑制二磷酸腺昔(ADP)受體，從而抑制活化血小板釋放ADP所誘導的血小板聚集，達到抗血小板作用[1]。汪亞蕓等[6]研究發(fā)現(xiàn)ACS患者服用阿司匹林+氯吡格雷后血小板聚集率顯著降低。Bhatt等[7]研究采用阿司匹林+氯吡格雷對ACS患者進行治療，結果發(fā)現(xiàn)再梗死、死亡和卒中的風險顯著降低，且出血風險增加不明顯。本研究結果顯示對照組血小板聚集率較給藥前顯著降低，APTT顯著增加。這表明阿司匹林+氯吡格雷能抑制ACS患者血小板活化，改善血栓情況和臨床癥狀，這與汪亞蕓等[6]和Bhatt等[7]的結果一致。

阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)治療，只不可逆地阻斷了血小板活化的一條途徑，并非最終途徑。因此，其不能完全避免ACS患者血栓事件的發(fā)生，且存在出血風險，本研究結果中對照組輕微出血發(fā)生率顯著高于觀察組就是很好的例證。

替羅非班是一種血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa拮抗劑，能與GP受體結合，競爭性抑制血管性血友病因子和纖維蛋白原介導的血小板聚集，此途徑是血小板血栓形成的最后共同通路。因此，在阿司匹林+氯毗格雷的標準治療基礎上加用替羅非班，抑制血小板聚集、血栓的形成，更有效、更徹底。崔嵬[8]研究發(fā)現(xiàn)替羅非班能強化ACS標準治療效果，顯著減少心肌缺血事件發(fā)生和心肌細胞的損傷。本研究顯示觀察組給藥后血小板聚集率和cTnT顯著低于對照，而APTT顯著高于對照組。主要心血管不良事件均顯著低于對照組，這與崔嵬[8]研究結果一致。

綜上所述，替羅非班能強化ACS標準治療的抗凝、抗血小板效果，降低心血管不良事件及出血并發(fā)癥，改善心肌細胞的損傷，療效安全確切。

[1]急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者抗血小板治療中國專家共識組.急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者抗血小板治療的中國專家共識(修訂案)[J].中華內科雜志,2009,48(9):793-798.

[2]Fox KA,Dabbous OH,Goldberg RJ,et al.Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome:prospectinve multinational observational study(GRACE)[J].BMJ,2011,333(7578):1091.

[3]Eaglc KA,Berger PB,Calkins H,et al.ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery executive summary:A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines [J].JAm Coll Cardiol,2011,39(3):542-553.

[4]張玉霄,盧才義,周圣華,等.國產替羅非班對老年急性冠脈綜合征介入治療患者近遠期預后的影響[J].中國危重病急救醫(yī)學, 2011,23(12):727-730.

[5]羅江賓,王天松,鄧明堯,等.血栓抽吸聯(lián)合替羅非班在急性ST段抬高型心肌梗死急診冠脈介入治療中的應用[J].海南醫(yī)學,2011, 22(20):6-8.

[6]汪亞蕓,陳曼華.3種藥聯(lián)合鹽酸替羅非班治療急性冠狀動脈綜合征患者的療效觀察[J].重慶醫(yī)學,2011,40(25):2527-2531.

[7]Bhatt DL,Flather MD,Hacke W,et al.Patients with prior myocardial infarction,stroke,or symptomatic peripheral arterial disease in the CHARISMAtrial[J].JAm Coll Cardiol,2012,49(1):1982-1988.

[8]崔嵬.替羅非班治療急性冠脈綜合征106例臨床分析[J].海南醫(yī)學,2011,22(22):39-40.

Clinical effect of Tirofiba in the treatment of elderly patients with acute coronary syndrome.

LI Wu-jun.The Second Department of Internal Medicine,Heibei Special Care Hospital,Shijiazhuang 050051,Heibei,CHINA

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of Tirofiba in the treatment of elderly patients with acute coronary syndrome(ACS).MethodsEighty-four elderly patients with ACS were randomly divided into the control group(n=42)and the observation group(n=42).The control group was treated with routine anticoagulation,antiplatelet and oral aspirin+clopidogrel.The observation group

oral Tirofiba based on the treatment of the control group.The antiplatelet effect,the variation of troponin(cTnT),the major adverse cardiovascular events and bleeding complications between two groups were compared.ResultsThe platelet aggregation rate and cTnT after treatment in the observation group was significantly lower than that of the control group(P<0.05),while the blood coagulation activation part time(APTT)was significantly higher than that of control group(P<0.05).The major adverse cardiovascular events,such as death,myocardial infarction,angina recurrence and TVR of target vessel revascularization in the observation group were significantly lower than that of the control group(P<0.05).The incidences of hemorrhage and thrombocytopenia showed statistically significant differences between the two groups(P>0.05).ConclusionTirofiba could strengthen the anticoagulation and antiplatelet effective of the standard treatment for ACS,reduce the cardiovascular adverse events and bleeding complications,and improve the myocardial cell damage,with high curative effect and good safety.

Elderly patients;Tirofiba;Rosuvastatin;Acute coronary syndromes

R543.3

A

1003—6350（2013）16—2362—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.16.0976

2013-03-11)

李武軍。E-mail：83868465@qq.com