李霞 李進嵩

心房和心室之間正常的傳導系統(tǒng)是房室結(jié)－ 希氏束－ 浦肯野系統(tǒng);除此之外，還可能同時存在多條電生理特性不同的傳導途徑，如房室旁路、房室結(jié)雙徑路。而同一患者同時存在房室旁路和房室結(jié)雙徑路的情況比較少見，下面1 例比較全面地表現(xiàn)了這種房室多徑傳導的心電圖特征。

患者男，60 歲，因“反復心悸7 年”來醫(yī)院門診。動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)如下心電圖表現(xiàn)(圖1 ～圖3)。圖1 可見竇性心律，P-R 間期0. 09 s，QRS 波寬大畸形并且起始部鈍挫，可明確診斷預激綜合征，提示存在房室旁路。

圖1 預激綜合征時動態(tài)心電圖

圖2a 前5 個心搏為竇性心搏，第6 個為房性早搏。第7 個為一窄的QRS 波，其前有一房波落在前一次心搏的T 波上，其后為一陣窄QRS 心動過速。心動過速時QRS 波后均見一逆行P－波，R-P－間期＞0.70 s，R-P－＜ P－-R，考慮為順向型房室折返性心動過速(orthodromic atrioventricular reentrant tachycardia，O-AVRT)［1］。圖2b 前6 個心搏為窄QRS 心動過速，性質(zhì)同前;第6 個QRS 波后緊隨一個P'波未下傳;第7 個為P'-QRS-T，心動過速就此終止。

圖2 清楚地顯示房性早搏誘發(fā)和終止預激綜合征患者O-AVRT 的過程。圖2a 中當?shù)? 個房性早搏發(fā)生較早時，房室旁路還處于不應(yīng)期，激動便沿正常徑路緩慢下傳激動心室，產(chǎn)生窄QRS 波;然后繼續(xù)沿已脫離了不應(yīng)期的房室旁路逆?zhèn)髦列姆浚芏鴱褪?，引發(fā)O-AVRT。圖2b 中第1 個未下傳的房性早搏發(fā)生在折返激動通過房室旁路向心房逆向傳導的過程中，房性早搏在向房室旁路隱匿性傳導時干擾了房室旁路的逆?zhèn)鳎嫘蠵－波發(fā)生脫漏;第2 個房性早搏絕大部分沿正常徑路下傳，極少部分沿房室旁路下傳，造成QRS 波較前有輕微差異，心動過速終止。圖2 診斷:竇性心律、預激綜合征、房性早搏成對、陣發(fā)性O(shè)-AVRT。

圖2 O-AVRT 時動態(tài)心電圖

圖3 可見O-AVRT 的發(fā)生過程中，頻率從約120 ～168 次/min 突然發(fā)生了明顯改變。經(jīng)測量，在兩種頻率的心動過速中，R-P－間期始終恒定，約為90 ms，而P－-R 間期分別為380 ms、240 ms。正是這種P－-R 間期的變化造成了心動過速頻率的改變。房室旁路的電生理特性是傳導速度快、傳導時間恒定(無頻率依賴性遞減傳導)、不發(fā)生文氏阻滯。因此，房室旁路逆向傳導速度相對恒定，而O-AVRT的頻率主要受房室正常徑路前向傳導速度的影響。

圖3 O-AVRT 的頻率變化

在圖3 中P－-R 間期的變化代表了房室結(jié)徑路傳導速度的跳躍式變化，因此存在房室結(jié)雙徑路的可能。這也更好地解釋了為何O-AVRT 的頻率多在150 ～250 次/min，而該患者在激動沿房室結(jié)慢徑路下傳引起的房室折返性心動過速時，頻率只有112 次/min左右。因此根據(jù)圖3，考慮患者同時并存房室旁路和房室結(jié)雙徑路。

討論心房和心室之間正常的傳導系統(tǒng)是房室結(jié)－希氏束－浦肯野系統(tǒng)。激動由心房傳至心室，有時可同時或交替地通過兩條或多條房室傳導徑路下傳。根據(jù)其徑路的特征，可分為兩類:①房室結(jié)雙徑路或多徑路;②房室旁路。存在房室旁路的預激綜合征患者常發(fā)生房室折返性心動過速，根據(jù)折返途徑的方向，分為正常徑路下傳、房室旁路逆?zhèn)鞯捻樝蛐头渴艺鄯岛头渴遗月废聜?、正常徑路逆?zhèn)鞯哪嫦蛐头渴艺鄯?。對于順向型及逆向型房室折返，其心電圖的基本特點分別為窄QRS 波后逆P－性心動過速及完全性預激性QRS 波后逆P－性心動過速。在預激合并房室折返性心動過速的病例中，大約90%以上為順向型房室折返，而5% ～10%為逆向型房室折返;而且預激綜合征患者中大約有10%同時合并房室結(jié)雙徑路［2］。因此，當房室折返性心動過速的頻率發(fā)生兩種以上差別明顯的變化時，要考慮房室旁路合并房室結(jié)雙徑路或多徑路的可能。

［1］陳新. 黃宛臨床心電圖學［M］.6 版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:261.

［2］郭繼鴻. 預激性心動過速［J］. 臨床心電學雜志，2005，14(1):53－62.