袁曉靜 蔡艷 佟念念

慢性阻塞性肺疾病急性加重期可通過神經(jīng)體液機(jī)制對(duì)心肌產(chǎn)生損傷作用，從而引起心電圖的改變。T 波峰-末間期(Tpeak-Tend interal，Tp-Te 間期)指心電圖T 波頂點(diǎn)至T 波終末的時(shí)間間期，是QT 間期的一部分。近年的研究表明Tp-Te 間期反映心室的跨壁復(fù)極離散度，Tp-Te 間期延長可預(yù)測惡性心律失常和心源性猝死的危險(xiǎn)性［1］。本研究通過對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者住院期間情況的觀察，研究慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者Tp-Te間期的變化及其對(duì)近期臨床預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2012 年1 月至2013 年1 月在我院呼吸監(jiān)護(hù)病房住院的重癥肺炎合并呼吸衰竭患者95 例，其中男57例，女38 例，年齡56 ～80 歲，平均年齡(68.4±7.6)歲，符合WHO 關(guān)于慢性阻塞性肺疾病急性加重期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)照組選取2012 年1 月至2013 年1 月在我院進(jìn)行健康體檢的人群100 例，男58 例，女42 例，年齡50 ～70歲，平均年齡(55.6±12.4)歲。對(duì)照組符合以下條件:①既往無呼吸衰竭病史;②既往無心血管疾病;③1 個(gè)月內(nèi)未服用胺碘酮、β-受體阻滯劑等影響心室復(fù)極的藥物。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

圖1 Tp-Te 間期的測量

圖2 慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者心電圖Tp-Te 間期

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS10.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。兩樣本比較采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 慢性阻塞性肺疾病急性加重期組患者與正常對(duì)照組Tp-Te 間期與Tp-Te/平均值比較

表1 兩組Tp-Te 間期與Tp-Te/平均值比較 ms，±s

表1 兩組Tp-Te 間期與Tp-Te/平均值比較 ms，±s

組別例數(shù)Tp-Te槡Tp-Te/ RR對(duì)照組10088.6 ±10.6100.5 ±14.3慢阻肺組95110.6 ±14.5124.7 ±18.4 t 值1.892.15 P 值＜0.05＜0.05

2.2 慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者死亡組和存活組Tp-Te 間期與Tp-Te/平均值比較

表2 慢性阻塞性肺疾病急性加重期死亡組和存活組Tp-Te 間期與Tp-Te/平均值比較 ms，±s

表2 慢性阻塞性肺疾病急性加重期死亡組和存活組Tp-Te 間期與Tp-Te/平均值比較 ms，±s

組別例數(shù)Tp-Te槡Tp-Te/ RR存活組73105.1 ±9.8119.3 ±12.8死亡組22114.6 ±10.5133.7 ±20.2 t 值1.932.18 P 值＜0.05＜0.05

3 討論

Tp-Te 間期指心電圖T 波頂點(diǎn)至T 波終末的時(shí)間間期，是Q-T 間期的一部分，代表了整個(gè)T 波降支的時(shí)間。在單個(gè)心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位時(shí)程中，1、2和3 相為復(fù)極時(shí)程，Tp-Te 間期是復(fù)極2 相和3 相電位時(shí)程的一部分;從組織結(jié)構(gòu)看，Tp-Te 間期是左心室壁心外膜下心室肌層復(fù)極完畢到中層(M 細(xì)胞)復(fù)極完畢的時(shí)間間期;從心臟整體看，Tp-Te 間期是整個(gè)心臟最早復(fù)極完畢到最晚復(fù)極完畢的時(shí)間間期。因此，Tp-Te 間期可以反映心室跨壁復(fù)極離散度［2］。有資料［3］指出，室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速的發(fā)生機(jī)制是由于心室肌電活動(dòng)異質(zhì)性增大，跨壁復(fù)極離散度增加，使得心肌復(fù)極時(shí)易于出現(xiàn)早期后除極，并且在不同區(qū)域之間易形成功能性傳導(dǎo)阻滯，這就為室性心律失常的發(fā)生奠定了基礎(chǔ)。心肌損傷后導(dǎo)致心電活動(dòng)異常，各層心肌的復(fù)極速度差異性增加，從而造成心肌跨壁復(fù)極離散度增大，在體表心電圖上表現(xiàn)為Tp-Te 間期的延長。

近年來有關(guān)呼吸衰竭所致心臟病變?nèi)找嬉饘W(xué)者重視，其中以心電圖的改變最為敏感和直觀，臨床上容易觀察。心電圖的改變以ST-T 異常和各種快速性心律失常為主。Harvey 等［4］通過對(duì)235 例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者測定心肌肌鈣蛋白I(cTnI)后發(fā)現(xiàn)有25%的患者cTnI 升高，而且cTnI升高的患者住院時(shí)間顯著延長。Baillard 等［5］報(bào)道慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者住院期間18%的患者cTnI 是陽性的(其95%可信區(qū)間是11% ～29%)，cTnI 升高的慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者住院期間的SAPS2 得分、病死率均高于cTnI 正常的患者，顯示cTnI 升高是慢性阻塞性肺疾病急性加重期院內(nèi)死亡的強(qiáng)有力的獨(dú)立預(yù)測因子。cTnI是心肌特異性的肌鈣蛋白，為檢出心肌細(xì)胞損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者cTnI增高的機(jī)制復(fù)雜，主要由低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)及內(nèi)毒素?fù)p傷等導(dǎo)致心肌損傷，使心肌細(xì)胞膜完整性喪失，細(xì)胞膜的通透性增加，cTnI 等心肌標(biāo)志物快速釋放入血，導(dǎo)致血液濃度增加［6］。本研究結(jié)果顯示慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的Tp-Te 間期明顯大于對(duì)照組，死亡組患者的Tp-Te間期較存活組延長明顯，故認(rèn)為呼吸衰竭越重，心肌損傷越嚴(yán)重，跨壁復(fù)極離散度越大，Tp-Te 間期越長，Tp-Te 間期延長的程度在一定程度上可以反映慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者病情的嚴(yán)重程度。

Tp-Te 間期是無創(chuàng)心電圖領(lǐng)域里發(fā)展起來的用于預(yù)測惡性心律失常、心血管事件及心源性猝死的新方法，它的測量具有簡單、無創(chuàng)、廉價(jià)及可重復(fù)等特點(diǎn)。在臨床上對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者進(jìn)行Tp-Te 間期監(jiān)測，有助于對(duì)患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，并可及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常，早期進(jìn)行干預(yù)，可能有利于改善預(yù)后。然而Tp-Te 間期在評(píng)估慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者長期預(yù)后方面的價(jià)值有待大樣本的研究加以驗(yàn)證。

［1］Norikazu W，Youichi K，Kaoru T，et al. Transmural dispersion of repolarization and ventricular tachyarrhythmias［J］. J Electrocardiol，2004，37(3):191－200.

［2］Kors JA，Ritsema van Eck HJ，van Herpen G. The meaning of the Tp-Te interval and its diagnostic value［J］.J Electrocardiol，2008，41(6):575－580.

［3］郭繼鴻. 新概念心電圖［M］. 北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2002:8－13.

［4］Harvey MG，Hancox RJ. Elevation of cardiac troponins in exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease［J］.Emerg Med Australs，2004，16(3):212－215.

［5］Baillard C，Boussarsar M.Fosse JP，et al.Cardiac troponin I in patients with severe exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease［J］. Intensive Care Med，2003，29(4):584－589.

［6］吳暉.慢性阻塞性肺疾病急性加重期心肌肌鈣蛋白I 升高的臨床意義［J］. 國際呼吸雜志，2009，29(21):1299－1230.