鄭菊 吳雁鳴 尤華

冠心病患者常合并抑郁障礙，抑郁是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1］。心率震蕩(heart rate turbulence，HRT)反映單個(gè)室性早搏后竇性節(jié)律周期的波動(dòng)，表示室早后心率先加速后減速的現(xiàn)象;反映了交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的張力，即整體自主神經(jīng)的張力。HRT 主要由兩個(gè)參數(shù)來(lái)表示，即TO 和TS。通常認(rèn)為，TO ＜0 表明室性早搏后初始竇性心率加速;TS≥2.5 ms/RR間期時(shí)，表明室性早搏后存在竇性心率減速現(xiàn)象［2］。

冠心病伴抑郁時(shí)存在自主神經(jīng)功能損害，可誘發(fā)冠脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血，進(jìn)而引起心絞痛癥狀加重和致命性心律失常的發(fā)生［3－5］。室早后HRT 減弱或消失，是冠心病患者心血管事件發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［6］。本研究旨在探討通過心理支持能否提高患者的HRT 并改善患者的抑郁癥狀。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2008 年1 月至2013 年2 月在我院心內(nèi)科住院及門診確診的心絞痛型冠心病患者110 例;排除起搏心律、心房顫動(dòng)等非竇性心律，嚴(yán)重肝腎疾病或短期的進(jìn)展性疾病，合并糖尿病或甲亢等影響自主神經(jīng)功能的疾病，接受膽堿能受體阻滯劑治療及無(wú)室性早搏和動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)數(shù)據(jù)記錄不充分的患者。本研究所有入選的患者均接受過冠脈造影檢查，應(yīng)用Zung 抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)定抑郁狀況［7］。根據(jù)患者自身狀況作答，并根據(jù)表中的分值計(jì)算總分，總分乘以1.25 為最后得分。最后得分在50 分以上則考慮存在抑郁。其中110 例冠心病患者中有50 例患者合并抑郁。以抽簽的方式將50 例抑郁患者隨機(jī)分為兩組，干預(yù)組25 例和對(duì)照組25 例。干預(yù)組男14 例，女11 例，年齡49 ～80 歲，平均(67.72 ±8.25)歲;對(duì)照組男13 例，女12 例，年齡62 ～74 歲，平均(67.92±7.77)歲。兩組患者抑郁嚴(yán)重程度、心功能分級(jí)、年齡、性別之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

所有入選患者根據(jù)2007 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)冠心病診斷和治療指南進(jìn)行規(guī)范化藥物治療，干預(yù)組患者在規(guī)范治療的基礎(chǔ)上，輔以心理支持療法進(jìn)行心理干預(yù)。所有患者均于入選后當(dāng)日及治療后2 周進(jìn)行HRT 測(cè)定和SDS 評(píng)分。觀察兩組患者治療前后的HRT 指標(biāo)及SDS 評(píng)分的變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用成組設(shè)計(jì)的t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠心病合并抑郁組與單純冠心病組HRT 參數(shù)比較

冠心病合并抑郁組與單純冠心病組患者之間HRT 參數(shù)的比較，見表1。

表1 冠心病合并抑郁組和單純冠心病組各指標(biāo)的比較

由表1 可見，冠心病合并抑郁組患者較單純冠心病組TO 明顯升高，而TS 明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.2 觀察組和對(duì)照組HRT 相關(guān)參數(shù)及SDS 評(píng)分比較

觀察組和對(duì)照組之間治療前后HRT 相關(guān)參數(shù)及SDS 評(píng)分的比較，見表2。

由表2 可見，兩組患者治療前HRT 參數(shù)及SDS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而兩組患者治療后HRT 均有改善，表現(xiàn)為TS 升高，TO 降低，干預(yù)組與對(duì)照組比較，HRT 改善更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);兩組患者治療后SDS 評(píng)分均有降低，干預(yù)組總體SDS 評(píng)分更低，與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

3 討論

抑郁癥在冠心病患者中很常見［4］。我國(guó)冠心病患者抑郁障礙的發(fā)生率約24%［8］。研究認(rèn)為，應(yīng)激、焦慮、抑郁等可使交感神經(jīng)張力升高，增加心肌電的不穩(wěn)定性，從而誘發(fā)致命性心律失常［9］。冠心病患者合并抑郁時(shí)，癥狀表現(xiàn)多樣化，情緒異常不易被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生對(duì)患者的各種主訴習(xí)慣性地用心肌供血不足來(lái)解釋。抑郁是導(dǎo)致冠心病患者尤其是心肌梗死患者胸痛癥狀再發(fā)、再次住院、死亡率增高的危險(xiǎn)因素［10］，因此在冠心病患者中應(yīng)用Zung 抑郁自評(píng)量表(根據(jù)SDS 評(píng)分)評(píng)定患者抑郁狀況，并對(duì)抑郁患者進(jìn)行合理的心理支持輔助治療，有利于對(duì)冠心病合并抑郁癥狀患者的正確診斷和合理治療。

Lin 等［11］通過研究認(rèn)為正常HRT 反應(yīng)依賴于動(dòng)脈壓力感受器反射及迷走神經(jīng)的調(diào)節(jié)。Cygankiewicz 等［2］分析表明，HRT 既反映了壓力反射的敏感性，又反映了在心血管調(diào)節(jié)系統(tǒng)中，交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的張力，即整體自主神經(jīng)的張力。

本研究表明，冠心病合并抑郁患者的心率震蕩較單純冠心病患者進(jìn)一步減弱，而對(duì)冠心病合并抑郁患者通過合理的藥物治療聯(lián)合心理支持療法較目前慣用的單純藥物治療，患者抑郁程度明顯改善，且心率震蕩明顯增強(qiáng)。這說明對(duì)該類患者實(shí)施心理支持療法不僅能有效緩解患者的負(fù)性情緒，改善身體癥狀，而且還明顯地改善自主神經(jīng)功能。因此，在對(duì)冠心病的診療過程中，作為心血管內(nèi)科醫(yī)師，我們應(yīng)加強(qiáng)對(duì)抑郁癥的識(shí)別，同時(shí)進(jìn)行有效的干預(yù)，從而進(jìn)一步提高患者的生活質(zhì)量，減少心血管事件的發(fā)生。

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