劉 方 解水本 賴?yán)蚍?舒六一

1.解放軍海軍總醫(yī)院呼吸科，北京 100048；2.解放軍海軍總醫(yī)院心外科，北京 100048

術(shù)后呼吸衰竭是心外科經(jīng)常出現(xiàn)的問(wèn)題，也是造成患者短期內(nèi)死亡的重要原因之一。機(jī)械通氣可有效改善血氧狀況，大大降低呼吸衰竭的發(fā)生，提高患者生存率。因此，心外科手術(shù)后常規(guī)使用呼吸機(jī)輔助通氣，已被視為共識(shí)。然而，呼吸機(jī)的應(yīng)用對(duì)心外科術(shù)后患者有利也有弊，怎樣妥善使用調(diào)節(jié)呼吸機(jī)，使其發(fā)揮最大有利因素，并把不利因素降至最低，是臨床醫(yī)生共同追求的目標(biāo)。解放軍海軍總醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）多年來(lái)在這方面積累了一定經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2012年1月在我院心外科接受心臟手術(shù)的患者共510例，其中，男282例，女228例；年齡最小的為2歲，最大的75歲，平均年齡19.6歲；大部分為先天性心臟?。?55例）和風(fēng)濕性心臟病（122例）患者，還包括冠心病及主動(dòng)脈、心包膜、心室壁等疾病。

1.2 方法

患者術(shù)后于ICU病房常規(guī)使用呼吸機(jī)輔助通氣。呼吸機(jī)為邁科維Servo-s型及夏美頓Raphael銀型。初上機(jī)成人呼吸模式多采用容量控制（CMV），潮氣量按8～12 mL/kg體重計(jì)算，呼吸頻率為12～18次/min，初始氧濃度為40%，吸呼比1∶1.5～2.0；兒童呼吸模式采用同步間歇指令通氣（SIMV），潮氣量按 10 mL/kg體重計(jì)算，呼吸頻率為18～26次/min，氧濃度 40%，吸呼比 1∶1.5～2.0；其他參數(shù)根據(jù)每例患者的具體情況進(jìn)行設(shè)置[1]。隨后可根據(jù)血?dú)夥治鲞M(jìn)一步調(diào)整各項(xiàng)參數(shù)，待患者完全清醒、血?dú)庵捣€(wěn)定后，便可撤機(jī)、拔管。復(fù)雜手術(shù)及一般情況較差的患者，由于上機(jī)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，可先行將呼吸模式改為SIMV或壓力支持通氣（PSV），PSV是目前臨床上最常用的撤機(jī)模式[2-3]，然后逐步降低呼吸頻率，以使患者恢復(fù)并適應(yīng)自主呼吸，待各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)一步穩(wěn)定后，再行脫機(jī)、拔管。上機(jī)時(shí)間超過(guò)24 h的患者，可先試脫機(jī)1 h，觀察各項(xiàng)指標(biāo)正常，再行拔管。超過(guò)1周不能脫機(jī)、拔管并伴有肺部感染等并發(fā)癥、排痰不利的患者行氣管切開(kāi)術(shù)，至情況穩(wěn)定后試行脫機(jī)、拔管。

2 結(jié)果

2.1 510例心外科手術(shù)患者機(jī)械通氣情況

510例手術(shù)患者上機(jī)時(shí)間為2～192 h不等，平均上機(jī)（9.0±6.2） h，其中，24 h 內(nèi)脫機(jī)者 487 例，占 95.4%；由經(jīng)口氣管插管改為氣管切開(kāi)者10例，占2.0%；脫機(jī)后再次上機(jī)者4例，占0.8%；死亡9例，占1.8%。見(jiàn)表1。其中，10例改氣管切開(kāi)的患者中，4例因持續(xù)低氧血癥而需長(zhǎng)期機(jī)械通氣治療，3例出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），3例因繼發(fā)肺部感染，排痰不暢。4例再次上機(jī)患者中，3例因拔管過(guò)早造成呼吸衰竭，1例因術(shù)后腦水腫，為配合工人冬眠而再次使用呼吸機(jī)。死亡患者中，7例死于術(shù)后并發(fā)癥，如心衰、心律失常、ARDS等，1例為肺部繼發(fā)嚴(yán)重感染，痰培養(yǎng)顯示綠膿桿菌，1例為患兒體重過(guò)輕，一般情況較差，呼吸太快，持續(xù)呼吸機(jī)對(duì)抗，不能保證有效通氣量。

表1 510例心外科手術(shù)患者機(jī)械通氣情況

2.2 355例先天性心臟病手術(shù)患者機(jī)械通氣情況

本組病例中先天性心臟病患者355例，絕大多數(shù)為小兒，其中，男 204 例，女 151 例，平均年齡（12.0±10.2）歲；多數(shù)施行房、室缺修補(bǔ)術(shù)、動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)等簡(jiǎn)單手術(shù)，也有法洛四聯(lián)癥等較復(fù)雜手術(shù)；平均上機(jī)時(shí)間（6.0±3.6）h；短期內(nèi)脫機(jī)346例，占97.5%；氣管切開(kāi) 5例，占1.4%；脫機(jī)后再次上機(jī)1例，占0.3%；死亡3例，占0.8%。見(jiàn)表2。

表2 355例先天性心臟病手術(shù)患者機(jī)械通氣情況

2.3 122例風(fēng)濕性心臟病手術(shù)患者機(jī)械通氣情況

本組病例中122例為風(fēng)濕性心臟病患者，以成年人居多，平均年齡（36±12）歲；多為較復(fù)雜的心臟瓣膜置換術(shù)或修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)患者損傷較大。該類患者平均上機(jī)時(shí)間為（11.0±8.3）h；短期內(nèi)撤機(jī) 110 例，占 90.2%；氣管切開(kāi)5例，占 4.1%；再次上機(jī) 2例，占 1.6%；死亡 5例，占4.1%。見(jiàn)表3。

表3 122例風(fēng)濕性心臟病手術(shù)患者機(jī)械通氣情況

2.4 其他患者

本組病例中除先天性心臟?。?55例）和風(fēng)濕性心臟?。?22例）患者外，其他33例患者包括冠心病、主動(dòng)脈、心包膜、心室壁等疾病。由于病種較多，分類復(fù)雜，手術(shù)復(fù)雜程度不一，在此不一一探討。

3 討論

心臟外科手術(shù)一般較為復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，容易發(fā)生并發(fā)癥，其中，呼吸衰竭是常見(jiàn)問(wèn)題，本研究510例患者為臨床心臟外科手術(shù)提供了一定的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。

首先，從本研究結(jié)果我們不難看出心臟外科手術(shù)后使用機(jī)械進(jìn)行輔助通氣的一般規(guī)律。簡(jiǎn)單的心外科手術(shù)（如動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)、室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)等）由于時(shí)間短、創(chuàng)傷小，一般上機(jī)時(shí)間短，且多數(shù)患者為小兒，恢復(fù)能力相對(duì)較強(qiáng)，除伴有較重并發(fā)癥者（如肺動(dòng)脈高壓）均可在患者清醒及麻醉作用消失后行撤機(jī)拔管，上機(jī)時(shí)間不超過(guò)1 d。較為復(fù)雜的心外科手術(shù)（如心臟瓣膜替換術(shù)或修補(bǔ)術(shù)）由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，術(shù)前及術(shù)中對(duì)全身臟器的影響也較大，尤其此類患者大多為成人，有些甚至是老年人，體質(zhì)大多較差，術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間也相對(duì)較長(zhǎng)，因而，呼吸機(jī)的使用時(shí)間也應(yīng)相對(duì)延長(zhǎng)。建議患者蘇醒后，在一般情況相對(duì)穩(wěn)定時(shí)，可先行將呼吸模式由CMV改為SIMV，既可避免患者與呼吸機(jī)對(duì)抗，也有意識(shí)地鍛煉了患者的自主呼吸能力，為將來(lái)撤機(jī)做好準(zhǔn)備。待患者情況進(jìn)一步穩(wěn)定后，便可試行脫機(jī)，觀察患者血?dú)夥治稣：蠹纯砂喂堋?duì)某些較為嚴(yán)重的心臟病患者（如先心病伴重癥肺動(dòng)脈高壓）、術(shù)中出現(xiàn)意外的患者、一般情況較差的患者及高齡患者，術(shù)后更容易發(fā)生呼吸道分泌物引流不暢，從而導(dǎo)致肺部感染，術(shù)后3 d內(nèi)肺功能的暫時(shí)性損傷最明顯，是發(fā)生呼吸衰竭最多的時(shí)期。因此，應(yīng)慎重考慮撤機(jī)時(shí)機(jī)，通常呼吸機(jī)使用時(shí)間應(yīng)相對(duì)延長(zhǎng)至3 d以上，并做好上機(jī)患者的護(hù)理工作，尤其是及時(shí)、徹底地吸除痰液是十分重要的。如果過(guò)早拔管，可能會(huì)造成意想不到的后果。如拔管后再次出現(xiàn)呼吸衰竭可先試用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)糾正呼衰，如果有效，可以避免再次插管造成的創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)。出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，在呼吸機(jī)的使用上也可采取相應(yīng)措施，改變呼吸模式、調(diào)整參數(shù)設(shè)置。比如，在出現(xiàn)ARDS時(shí)，可針對(duì)性采用呼氣末正壓通氣（PEEP），以改善血氧飽合度。同時(shí)，PEEP有可能對(duì)患者的一般情況產(chǎn)生影響，特別是對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)PEEP從0上升至15 cm H2O時(shí)，因靜脈回流血量的減少，右房壓明顯降低[4]。如果因此出現(xiàn)心排量及血壓的降低，亦可同時(shí)使用升壓藥物或適當(dāng)擴(kuò)充血容量。人機(jī)對(duì)抗是上機(jī)初期時(shí)有發(fā)生的問(wèn)題，長(zhǎng)期人機(jī)對(duì)抗不僅不能改善呼吸功能，反而會(huì)出現(xiàn)氣壓傷等不利因素，使用藥物抑制患者的自主呼吸是解決這一問(wèn)題的好辦法。另外，超過(guò)1周不能脫機(jī)、拔管，并伴有肺部感染等并發(fā)癥、排痰不利的患者，應(yīng)依據(jù)患者情況及時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)，同樣可避免一些意外的發(fā)生。

其次，我們也可以從中吸取許多經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。最重要的一點(diǎn)就是掌握好撤機(jī)拔管的時(shí)機(jī)，一味延長(zhǎng)呼吸機(jī)治療時(shí)間，必然增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷 （ventilator associated lung injury，VALL）的發(fā)生率，甚至可直接危及生命。根據(jù)患者病情、手術(shù)情況、術(shù)后一般狀況及血?dú)夥治龅冗M(jìn)行綜合判斷，適時(shí)給患者脫機(jī)，可以大大提高患者生存率，縮短患者恢復(fù)時(shí)間。脫機(jī)前應(yīng)作好充分準(zhǔn)備，外科術(shù)后患者撤機(jī)的最重要指征是患者清醒，意識(shí)恢復(fù)，麻醉因素去除，肌力恢復(fù)，咳嗽反射正常。在試脫機(jī)時(shí)需密切觀察患者，一般情況是否良好、淺快呼吸指數(shù)（rapid shallow breathing index，RSBi）是否在允許范圍之內(nèi)[一般認(rèn)為 f/Vt≤80 次/（min.L）多預(yù)示撤機(jī)成功][4]，以及氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）應(yīng)≥200。符合上述條件即可拔管。

當(dāng)然，機(jī)械通氣也存在不利的一面，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilation associated pneumonia，VAP）、肺部感染的發(fā)生，及鎮(zhèn)定、止痛劑的應(yīng)用等。呼吸機(jī)管道污染是引起VAP的重要原因之一[5]，長(zhǎng)時(shí)間使用呼吸機(jī)的患者，應(yīng)定期更換呼吸管道、濕化瓶及濕化液。國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，呼吸機(jī)管道每7天更換一次為宜[6]，如有污染隨時(shí)更換。因而，呼吸機(jī)的消毒、抗生素的應(yīng)用也顯得十分重要。有研究指出，預(yù)防和控制下呼吸道感染最有效的方法在于限制廣譜抗生素的使用[7]，因此，有些學(xué)者認(rèn)為預(yù)防VAP的發(fā)生最重要的是最大限度的縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間和合理使用抗生素[8-9]。也有文獻(xiàn)報(bào)道，在呼吸管道中加入具有細(xì)菌過(guò)濾功能的熱濕交換器（HMEF）能夠降低VAP患病率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，滿足加熱加濕吸入氣體的要求，同時(shí)能夠降低護(hù)士工作量，減少交叉感染機(jī)會(huì)，保護(hù)醫(yī)護(hù)人員[10]。另外，呼吸機(jī)機(jī)械故障往往對(duì)患者是致命的，本組雖未出現(xiàn)因機(jī)械故障而給患者造成不良后果的病例，但在其他病例中確有發(fā)生，也應(yīng)引起重視。因此，術(shù)前對(duì)機(jī)器進(jìn)行檢查和試運(yùn)行是必不可少的步驟。呼吸機(jī)操作人員也應(yīng)熟悉機(jī)器特點(diǎn)，熟練掌握操作程序，出現(xiàn)問(wèn)題能夠做到準(zhǔn)確判斷，及時(shí)處理。我院有專人管理呼吸機(jī)，專門負(fù)責(zé)呼吸機(jī)的日常維護(hù)、保養(yǎng)、消毒和使用，類似于國(guó)外的呼吸治療師，他們對(duì)于呼吸機(jī)的特性了解，對(duì)呼吸機(jī)的操作使用熟練，對(duì)呼吸機(jī)治療更專業(yè)，是更好地運(yùn)用呼吸機(jī)、提高呼吸機(jī)救治水平的有力保障。

綜上所述，總結(jié)心外科手術(shù)呼吸機(jī)使用的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，對(duì)于今后更好地了解呼吸機(jī)對(duì)人體各項(xiàng)生理的影響，掌握一般心外科手術(shù)后呼吸機(jī)的使用規(guī)律，最大限度地減少呼吸機(jī)的副作用，降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)存活率具有重要意義。

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