龔代平 吳 峰

1.重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院普外科，重慶 402360；2.第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院病理科，重慶 400038

肛瘺是連接肛管和肛門周圍皮膚的一種感染性的管道， 多系于切開肛管直腸周圍的膿腫或者膿腫潰破引流后，膿腔一定程度縮小進而形成的瘺管。 患者多次反復發(fā)作可導致單純性肛瘺逐步轉變成復雜性肛瘺。 最常見的肛瘺位于肛管直腸環(huán)的下方稱為“低位肛瘺”，位于上方的稱為“高位肛瘺”[1]。據(jù)相關研究顯示，高位肛瘺發(fā)病率較高約為25%，嚴重影響患者正常的生活和工作。 高位肛瘺是臨床肛腸領域一種治療十分困難的疾病，雖然現(xiàn)在醫(yī)療技術已經(jīng)大幅度提升，但是尚未找到徹底解決保證治愈率的同時很好的保護患者功能的治療方法[2]。目前對于高位肛瘺治療方式眾多，為了尋找臨床治療高位肛瘺患者最佳的治療手段，本文采用改良式掛線法治療，療效確切，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院2010 年2 月～2012 年5 月期間收治的高位肛瘺患者88 例， 患者均符合臨床《中醫(yī)病證診斷療效標準》中相關的肛瘺診斷標[3]確診為肛瘺， 并結合臨床相關的影像學檢查確定為高位肛瘺。入選患者均符合以下的標準： ①患者均具有肛癰病史，病灶呈現(xiàn)內口、外口、管道可征；②管道位于肛管直腸環(huán)或者之上；③患者肛周出現(xiàn)潰破甚至流膿，外口可以短暫性愈合，導致患者膿液蓄積進而急性發(fā)作肛癰臨床癥狀。 在手術過程中發(fā)現(xiàn)括約肌深部以及以上存在膿腔患者。根據(jù)治療方式不同，將患者分為對照組和治療組，每組各44例。 治療組男31 例，女3 例，年齡35～68 歲，平均（48.3±5.8）歲，病程6 個月～14 年，平均（7.3±3.2）年；對照組男29 例，女15例，年齡37～73 歲，平均（51.3±7.2）歲，病程5 個月～12年，平均（6.3±3.1）年。 患者及其家屬均在知情情況下簽署知情同意書，自愿參加本次研究。 兩組患者性別、年齡、病程等一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查

患者入院之后進行局部詳細檢查，患者進行肛門指診均發(fā)現(xiàn)肛門直腸環(huán)有一定程度的僵硬；進行探針檢查均提示突破性的肛管直腸壞死或者竇道侵犯。在患者進行初步的檢查診斷為高位肛瘺在進行相關CT 和MRI 等影像學檢查。

1.2.2 手術方法

1.2.2.1 治療組采用改良式掛線法即低位減張縫合修補高位虛掛線法進行治療。 低位減張縫合修補術具體操作如下：采用鈍銳相結合分離暴露的瘺管壁和內括約肌，內括約肌游離長度約為0.5 cm，在使用手術刀順肌束的走向將游離部分銳性均勻分為兩股，長度基本一致，在不同的部位將肌頭切斷，完成內括約肌肌頭Z 形離斷術。 然后使用4-0 可吸收的強生薇橋線將離斷側進行縫扎，保留針和線從隧道穿出，并使用4-0 的可吸收線將另一側進行間斷縫合，進而完成內括約肌的減張縫合修補術。或者是使用4-0可吸收的強生薇橋線將離斷面吻合之后，再使用4-0 的可吸收線縫合瘺管外側壁及其周圍的組織。 高位虛掛線法的操作如下：臨床上腺源性的肛瘺基本發(fā)生在齒線部，如果發(fā)現(xiàn)患者內口存在硬結則全切除，內口邊緣在術中滲血嚴重或者邊緣粘膜隆起且明顯充血患者則采用絲線將周圍的粘膜結扎。 將橡皮筋自腔隙的頂部或者內口以上的瘺管穿入，沿著腸壁外側從內口將其引出。 根據(jù)間隙的大小合理的調整置入橡皮筋的股數(shù)，保證橡皮筋呈松弛狀，結扎斷端。 將內口邊緣的組織細致的修建確保良好的引流。 對和主管道相連接的死腔或者之管進行細致的檢查，使用刮匙將瘺管壁或者殘留的壞死組織完全清楚，將原瘺管壁的形態(tài)破壞促進管壁新生肉芽向著腔內增生，同時置入橡皮筋進行對口引流。

1.2.2.2 對照組患者采用傳統(tǒng)手術方法即低位切開高位虛掛線法進行治療，具有操作過程和治療組基本相同，主要不同的步驟為將內口下方低位部齒線下、外括約肌皮下部和肌淺部的內括約肌和瘺管直接切開。

1.2.3 術后處理

兩組患者在術后處理方法一致， 每日按時為患者換藥，采用中藥坐浴且進行局部的理療。 連續(xù)使用抗生素抗感染治療5 d。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者術后治療總有效率、疼痛評分、并發(fā)癥發(fā)生率、復發(fā)率等。

1.4 療效評定標準

參考目前國際上常用的主觀評價指標中視覺模擬評分（VAS）對患者術后疼痛進行評價，10 分為最劇烈疼痛，0分為無疼痛；參照臨床療效評定指標對患者治療效果進行相關的評價，顯效：臨床癥狀顯著改善，創(chuàng)面愈合良好，無流膿；有效：臨床癥狀有一定程度的改善，創(chuàng)面一定程度愈合，基本無流膿；無效：臨床癥狀改善不顯著或者無改善甚至加重，創(chuàng)面未愈合，流膿[4]。治療總有效率=顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0 對數(shù)據(jù)進行分析， 正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用u 檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。 以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組VAS 評分比較

兩組患者在術后1 d 評分差異無統(tǒng)計學意義 （P >0.05），術后第3、7 天治療組VAS 評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t = 4.268、4.366，P ＜0.05），提示治療組對于患者肛門疼痛的緩解明顯優(yōu)于對照組。 見表1。

2.2 兩組療效比較

治療組總有效率[88.64%（39/44）]明顯優(yōu)于對照組[65.91%（29/44）]，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。 見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥和復發(fā)情況比較

治療組術后大便失禁、肛管畸形、肛門漏氣漏液等并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；在隨訪期間治療組復發(fā)率[6.82%（3/44）]明顯少于對照組[22.73%（10/44）]，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。 見表3。

表1 兩組患者VAS 評分比較（分，s）

表1 兩組患者VAS 評分比較（分，s）

治療組對照組u 值P 值44 44 5.32±0.38 5.21±0.42 1.236> 0.05 2.31±0.13 3.68±0.23 4.282< 0.05 0.87±0.05 1.82±0.04 4.366< 0.05

表2 兩組療效比較[n（%）]

表3 兩組患者并發(fā)癥和復發(fā)情況比較[n（%）]

3 討論

臨床肛腸科對于高位復雜性的肛瘺目前處理比較困難，術中加大切除范圍或者增大括約肌損傷程度則會導致患者術后發(fā)生大便失禁等并發(fā)癥概率增加，最大程度的保留患者括約肌功能則會導致患者術后復發(fā)率增加[5]。 臨床上傳統(tǒng)手術方法為切割掛線法，雖然能極大程度降低患者術后并發(fā)癥的發(fā)生，但是由于術中括約肌被損傷，其功能極大程度的降低，由此患者在術后會發(fā)生大便失禁等并發(fā)癥。

本研究采用低位減張縫合修補高位虛掛線法治療高位肛瘺患者，減張修補低位部分，延長括約肌的肌頭進而增加長度修補內括約肌，保持括約肌環(huán)形的完整性，最大可能減少術中對括約肌的損傷程度，此術即減張縫合修補內括約肌，在其長度增加之后進行減張和縫補，在保證引流通暢的情況下最大程度的保持內括約肌肌頭環(huán)形的完整性，此術的操作技術要點為“Z”形切斷吻合，對于低位部分采用直接切開還是會一定程度的損傷括約肌的生理功能，在術后恢復期還是會存在肛門漏氣和漏液[6]。 因此筆者采用減張修補， 最大程度的保護患者肛門括約肌的功能，將漏液漏氣并發(fā)癥發(fā)生率降到最低，同時還能有效的降低患者術后疼痛感，有效的縮短了患者術后愈合的時間。高位虛掛線法不會勒斷橡皮筋內被掛的組織， 僅僅使用刺激和引流的作用，進而逐步消退患者高位部炎癥反應，促進肉芽組織逐漸增生，將瘺道間隙填充滿直到傷口愈合，進而起到患者肛腸環(huán)的生理結構和形態(tài)[7]。此術不僅具有傳統(tǒng)術式的優(yōu)勢，還適應現(xiàn)代手術微創(chuàng)的趨勢，極大程度提高了患者術后生活以及生存質量。該手術在臨床上操作比較簡單，具有較高的安全性， 同時還能在解決患者治愈率和生理功能保護不能兼顧的問題，具有較高的臨床意義和價值[8-11]。

本研究結果顯示， 治療組采用改良式掛線法進行治療，臨床治療效果明顯優(yōu)于對照組，改良式掛線法和傳統(tǒng)方法對比，創(chuàng)口愈合的時間、漏氣和漏液的發(fā)生率等明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05）。同時在術后對患者進行及時的換藥及定期對傷口進行檢查，督促患者進行坐浴，有效地促進治療效果[12]。

綜上所述，臨床上對于高位肛瘺患者采用改良式掛線法進行治療療效確切，患者預后情況好，明顯提高了患者生存質量，值得在臨床上廣泛推廣和應用。

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