劉海波 魏成建

1.解放軍第一八〇醫(yī)院骨二科，福建泉州 362000；2.江蘇省中醫(yī)院骨科，江蘇南京 210029

肱骨大結(jié)節(jié)骨折多伴隨肩關(guān)節(jié)脫位而發(fā)生，且具有明顯的外傷史，多見于中老年人，是老年患者比較常見骨折，其發(fā)生率占全身骨折的4%～5%[1]。近年來肱骨大結(jié)節(jié)骨折的發(fā)病率持續(xù)升高。肱骨大結(jié)節(jié)骨折類型復(fù)雜，且多伴隨關(guān)節(jié)的脫位，其預(yù)后較差，是創(chuàng)傷骨科治療中的難點。肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差、內(nèi)固定失敗率高是肱骨大結(jié)節(jié)骨折手術(shù)后常見并發(fā)癥，也是目前創(chuàng)傷骨科治療中令人棘手的問題之一[2]。本研究就手術(shù)內(nèi)固定治療肱骨大關(guān)節(jié)骨折采用微創(chuàng)空心釘及切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇解放軍第一八〇醫(yī)院（以下簡稱“我院”）骨二科2010年2月～2011年12月經(jīng)X線或CT診斷為肱骨大結(jié)節(jié)骨折的患者50例為研究對象。入組條件：①患者均為首次確診為肱骨大結(jié)節(jié)骨折；②患者均有微創(chuàng)空心釘及切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療指征；③患者無言語和交流障礙，能夠很好地與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行交流和溝通；④患者簽署書面知情同意書，自愿參加本次研究；⑤本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者無微創(chuàng)空心釘及切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療手術(shù)指征；②患者無法與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有效的交流和溝通；③患者為雙相情感障礙、應(yīng)激相關(guān)性精神障礙、偏執(zhí)性精神障礙、分裂情感性精神障礙、精神分裂癥等重型精神疾病，對自己的行為無完全刑事承擔(dān)能力；④患者不愿意參加本次研究。其中，按Neer分型：二部分骨折26例，三部分骨24例，受傷至手術(shù)時間為3～9 d。致傷原因：高能量損傷（高處墜落傷、交通傷）14例，低能量損傷（跌傷）36例。將50例患者按照數(shù)字抽簽法分為兩組：觀察組 25例，男 15例，女 10例，年齡 25～76歲，平均（47.1±3.4）歲；對照組 25 例，男 17 例，女 8 例，年齡 24～72 歲，平均（46.8±3.7）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 微創(chuàng)空心釘內(nèi)固定治療 觀察組采用微創(chuàng)空心釘內(nèi)固定治療[3]：患者取沙灘椅位，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，牽引前臂，內(nèi)收或外展、內(nèi)旋或外旋上臂以復(fù)位骨折，C形臂X線機透視，檢查復(fù)位情況。確定骨折塊達(dá)到復(fù)位要求后，于肩峰前緣縱向切開2～3 cm切口，分離三角肌，觸及大結(jié)節(jié)，沿纖維方向切開岡上肌肌腱1.5 cm，自動軟組織撐開器撐開，帶螺紋3.2 mm專用導(dǎo)針緊貼大結(jié)節(jié)尖的內(nèi)側(cè)斜向肱骨髓腔中心鉆入，透視確認(rèn)進(jìn)針點位置。初步固定滿意后植入長短合適的空心釘。拔出導(dǎo)針，調(diào)整髓內(nèi)釘旋轉(zhuǎn)角度及深度，以使近端各枚鎖釘達(dá)到最佳固定位置而不損傷肱二頭肌肌腱。透視確認(rèn)后，縫合岡上肌肌腱及各手術(shù)切口。

1.2.2 切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療 患者臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，采用仰臥位，常規(guī)使用胸大肌三角肌間隙入路，保護(hù)頭靜脈，牽開三角肌，顯露整個肱骨近端。術(shù)中以肱二頭肌長頭肌肌腱及結(jié)節(jié)間溝作為標(biāo)志，確定大、小結(jié)節(jié)位置。牽引并旋轉(zhuǎn)上臂后復(fù)位骨折塊，先用幾根克氏針臨時固定各骨折片，鋼板置于肱二頭肌長頭肌肌腱后方大結(jié)節(jié)位置。骨折線頭端用≥4枚鎖定釘固定，骨折線遠(yuǎn)端也置入≥3枚鎖定螺釘，肩袖損傷一期修復(fù)重建。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均給予三角巾懸吊患肢，常規(guī)使用抗生素和適時進(jìn)行活血化瘀治療。根據(jù)骨質(zhì)及固定情況，于術(shù)后1～3 d進(jìn)行被動鍛煉，1～3周開始主動功能鍛煉?；颊呷艄琴|(zhì)差、粉碎性骨折或內(nèi)固定不穩(wěn)定，術(shù)后需吊帶保護(hù)3周再行功能鍛煉。如有引流，一般在術(shù)后48 h左右拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及住院時間等。隨訪12個月，比較兩組患者骨性愈合率、愈合時間、開始功能鍛煉的時間、術(shù)后并發(fā)癥及肩關(guān)節(jié)評分等。肩關(guān)節(jié)評分采用Neer評分[4]：總分為100分，其中疼痛程度35分，功能30分，活動度25分，解剖位置10分；其中90～100分為優(yōu)秀，80～＜90 分為良好，70～＜80 分為尚可，＜70 分為較差。優(yōu)良率=（優(yōu)秀+良好）／總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組患者手術(shù)時間、出血量、住院時間與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min） 出血量（mL） 住院時間（d）觀察組對照組25 25 t值 P值45.7±3.8 89.8±4.2 9.27＜0.05 50±12 101±14 7.83＜0.05 3.1±1.5 6.1±1.7 5.21＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組患者骨性愈合例數(shù)、愈合時間及開始功能鍛煉的時間均較對照組短，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)運動評分效果比較

隨訪12個月后，觀察組優(yōu)良率為92.0%，明顯高于對照組（56.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，（P ＜ 0.05）。 見表3。

表3 兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)運動評分效果比較（例）

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組患者在手術(shù)及術(shù)后未出現(xiàn)不良反應(yīng)及并發(fā)癥，而對照組患者出現(xiàn)切口感染3例，且有1例出現(xiàn)鋼板松動。其并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生率遠(yuǎn)高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.348，P ＜ 0.05）。

3 討論

肩關(guān)節(jié)由肱骨、肩胛骨和鎖骨及其附屬結(jié)構(gòu)組成，是人體最重要的關(guān)節(jié)之一。肱骨大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)作為肩袖群肌的附著點，對維持肩關(guān)節(jié)功能非常重要[5]。一旦肱骨大結(jié)節(jié)損傷，肩關(guān)節(jié)的功能嚴(yán)重受限，且當(dāng)大結(jié)節(jié)骨折后骨折塊因多塊肌肉的牽拉，手術(shù)和復(fù)位方式不當(dāng)時，會導(dǎo)致肌肉收縮力不強，影響肩袖的功能，甚至導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)外展、外旋功能受限[6]。

就目前臨床治療來說，是選擇切開復(fù)位還是閉合復(fù)位主要是根據(jù)患者的骨折類型以及病情而定。臨床上治療肱骨近端骨折的手術(shù)方法包括髓內(nèi)釘、鋼板螺釘固定、張力帶固定、經(jīng)皮克氏針固定及半肩關(guān)節(jié)置換等[7-8]。

本研究對我院骨二科部分患者采用微創(chuàng)空心釘內(nèi)固定治療和切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)采用微創(chuàng)空心釘內(nèi)固定治療的患者在骨性愈合例數(shù)、骨性愈合時間及開始功能鍛煉的時間均較采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療的患者優(yōu)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及住院時間上都顯著優(yōu)于對照組。

肱骨大結(jié)節(jié)處皮質(zhì)骨較薄，松質(zhì)骨較多，此時若患者為撕脫性或粉碎性骨折，內(nèi)固定往往固定不牢，螺釘無法安裝且易造成鋼板的松動，有的患者加上年齡等自身因素的影響，骨質(zhì)疏松明顯，此時鋼板內(nèi)固定可能易出現(xiàn)損傷神經(jīng)及鋼板松動現(xiàn)象[9-10]，在本研究中，對照組有類似的病例出現(xiàn)。

通過對本次研究人群的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，觀察組優(yōu)良率為 92.0%（23/25），遠(yuǎn)高于對照組[56.0%（14/25）]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這是閉合復(fù)位和手術(shù)復(fù)位所追求的共同目標(biāo)。

綜上所述，與切開復(fù)位內(nèi)固定相比，微創(chuàng)空心釘內(nèi)固定治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折具有手術(shù)操作簡便、創(chuàng)傷小、出血少、患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)佳等優(yōu)點。但臨床選擇手術(shù)方法時，也應(yīng)多方面考慮，包括骨折移位、粉碎程度、是否伴有肩關(guān)節(jié)脫位，以及患者年齡、合并傷、受傷前肩關(guān)節(jié)功能及骨質(zhì)情況等[11]，以期獲得滿意療效。

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