劉海波 魏成建
1.解放軍第一八〇醫(yī)院骨二科,福建泉州 362000;2.江蘇省中醫(yī)院骨科,江蘇南京 210029
肱骨大結(jié)節(jié)骨折多伴隨肩關(guān)節(jié)脫位而發(fā)生,且具有明顯的外傷史,多見于中老年人,是老年患者比較常見骨折,其發(fā)生率占全身骨折的4%~5%[1]。近年來肱骨大結(jié)節(jié)骨折的發(fā)病率持續(xù)升高。肱骨大結(jié)節(jié)骨折類型復(fù)雜,且多伴隨關(guān)節(jié)的脫位,其預(yù)后較差,是創(chuàng)傷骨科治療中的難點(diǎn)。肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差、內(nèi)固定失敗率高是肱骨大結(jié)節(jié)骨折手術(shù)后常見并發(fā)癥,也是目前創(chuàng)傷骨科治療中令人棘手的問題之一[2]。本研究就手術(shù)內(nèi)固定治療肱骨大關(guān)節(jié)骨折采用微創(chuàng)空心釘及切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療進(jìn)行比較,現(xiàn)將結(jié)果報道如下:
選擇解放軍第一八〇醫(yī)院(以下簡稱“我院”)骨二科2010年2月~2011年12月經(jīng)X線或CT診斷為肱骨大結(jié)節(jié)骨折的患者50例為研究對象。入組條件:①患者均為首次確診為肱骨大結(jié)節(jié)骨折;②患者均有微創(chuàng)空心釘及切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療指征;③患者無言語和交流障礙,能夠很好地與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行交流和溝通;④患者簽署書面知情同意書,自愿參加本次研究;⑤本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①患者無微創(chuàng)空心釘及切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療手術(shù)指征;②患者無法與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有效的交流和溝通;③患者為雙相情感障礙、應(yīng)激相關(guān)性精神障礙、偏執(zhí)性精神障礙、分裂情感性精神障礙、精神分裂癥等重型精神疾病,對自己的行為無完全刑事承擔(dān)能力;④患者不愿意參加本次研究。其中,按Neer分型:二部分骨折26例,三部分骨24例,受傷至手術(shù)時間為3~9 d。致傷原因:高能量損傷(高處墜落傷、交通傷)14例,低能量損傷(跌傷)36例。將50例患者按照數(shù)字抽簽法分為兩組:觀察組 25例,男 15例,女 10例,年齡 25~76歲,平均(47.1±3.4)歲;對照組 25 例,男 17 例,女 8 例,年齡 24~72 歲,平均(46.8±3.7)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2.1 微創(chuàng)空心釘內(nèi)固定治療 觀察組采用微創(chuàng)空心釘內(nèi)固定治療[3]:患者取沙灘椅位,臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉,牽引前臂,內(nèi)收或外展、內(nèi)旋或外旋上臂以復(fù)位骨折,C形臂X線機(jī)透視,檢查復(fù)位情況。確定骨折塊達(dá)到復(fù)位要求后,于肩峰前緣縱向切開2~3 cm切口,分離三角肌,觸及大結(jié)節(jié),沿纖維方向切開岡上肌肌腱1.5 cm,自動軟組織撐開器撐開,帶螺紋3.2 mm專用導(dǎo)針緊貼大結(jié)節(jié)尖的內(nèi)側(cè)斜向肱骨髓腔中心鉆入,透視確認(rèn)進(jìn)針點(diǎn)位置。初步固定滿意后植入長短合適的空心釘。拔出導(dǎo)針,調(diào)整髓內(nèi)釘旋轉(zhuǎn)角度及深度,以使近端各枚鎖釘達(dá)到最佳固定位置而不損傷肱二頭肌肌腱。透視確認(rèn)后,縫合岡上肌肌腱及各手術(shù)切口。
1.2.2 切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療 患者臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉,采用仰臥位,常規(guī)使用胸大肌三角肌間隙入路,保護(hù)頭靜脈,牽開三角肌,顯露整個肱骨近端。術(shù)中以肱二頭肌長頭肌肌腱及結(jié)節(jié)間溝作為標(biāo)志,確定大、小結(jié)節(jié)位置。牽引并旋轉(zhuǎn)上臂后復(fù)位骨折塊,先用幾根克氏針臨時固定各骨折片,鋼板置于肱二頭肌長頭肌肌腱后方大結(jié)節(jié)位置。骨折線頭端用≥4枚鎖定釘固定,骨折線遠(yuǎn)端也置入≥3枚鎖定螺釘,肩袖損傷一期修復(fù)重建。
1.2.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均給予三角巾懸吊患肢,常規(guī)使用抗生素和適時進(jìn)行活血化瘀治療。根據(jù)骨質(zhì)及固定情況,于術(shù)后1~3 d進(jìn)行被動鍛煉,1~3周開始主動功能鍛煉?;颊呷艄琴|(zhì)差、粉碎性骨折或內(nèi)固定不穩(wěn)定,術(shù)后需吊帶保護(hù)3周再行功能鍛煉。如有引流,一般在術(shù)后48 h左右拔除引流管。
比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及住院時間等。隨訪12個月,比較兩組患者骨性愈合率、愈合時間、開始功能鍛煉的時間、術(shù)后并發(fā)癥及肩關(guān)節(jié)評分等。肩關(guān)節(jié)評分采用Neer評分[4]:總分為100分,其中疼痛程度35分,功能30分,活動度25分,解剖位置10分;其中90~100分為優(yōu)秀,80~<90 分為良好,70~<80 分為尚可,<70 分為較差。優(yōu)良率=(優(yōu)秀+良好)/總例數(shù)×100%。
應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
觀察組患者手術(shù)時間、出血量、住院時間與對照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)
表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)
組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 出血量(mL) 住院時間(d)觀察組對照組25 25 t值 P值45.7±3.8 89.8±4.2 9.27<0.05 50±12 101±14 7.83<0.05 3.1±1.5 6.1±1.7 5.21<0.05
觀察組患者骨性愈合例數(shù)、愈合時間及開始功能鍛煉的時間均較對照組短,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較
隨訪12個月后,觀察組優(yōu)良率為92.0%,明顯高于對照組(56.0%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,(P < 0.05)。 見表3。
表3 兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)運(yùn)動評分效果比較(例)
觀察組患者在手術(shù)及術(shù)后未出現(xiàn)不良反應(yīng)及并發(fā)癥,而對照組患者出現(xiàn)切口感染3例,且有1例出現(xiàn)鋼板松動。其并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生率遠(yuǎn)高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.348,P < 0.05)。
肩關(guān)節(jié)由肱骨、肩胛骨和鎖骨及其附屬結(jié)構(gòu)組成,是人體最重要的關(guān)節(jié)之一。肱骨大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)作為肩袖群肌的附著點(diǎn),對維持肩關(guān)節(jié)功能非常重要[5]。一旦肱骨大結(jié)節(jié)損傷,肩關(guān)節(jié)的功能嚴(yán)重受限,且當(dāng)大結(jié)節(jié)骨折后骨折塊因多塊肌肉的牽拉,手術(shù)和復(fù)位方式不當(dāng)時,會導(dǎo)致肌肉收縮力不強(qiáng),影響肩袖的功能,甚至導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)外展、外旋功能受限[6]。
就目前臨床治療來說,是選擇切開復(fù)位還是閉合復(fù)位主要是根據(jù)患者的骨折類型以及病情而定。臨床上治療肱骨近端骨折的手術(shù)方法包括髓內(nèi)釘、鋼板螺釘固定、張力帶固定、經(jīng)皮克氏針固定及半肩關(guān)節(jié)置換等[7-8]。
本研究對我院骨二科部分患者采用微創(chuàng)空心釘內(nèi)固定治療和切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療進(jìn)行了比較,發(fā)現(xiàn)采用微創(chuàng)空心釘內(nèi)固定治療的患者在骨性愈合例數(shù)、骨性愈合時間及開始功能鍛煉的時間均較采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療的患者優(yōu),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且觀察組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及住院時間上都顯著優(yōu)于對照組。
肱骨大結(jié)節(jié)處皮質(zhì)骨較薄,松質(zhì)骨較多,此時若患者為撕脫性或粉碎性骨折,內(nèi)固定往往固定不牢,螺釘無法安裝且易造成鋼板的松動,有的患者加上年齡等自身因素的影響,骨質(zhì)疏松明顯,此時鋼板內(nèi)固定可能易出現(xiàn)損傷神經(jīng)及鋼板松動現(xiàn)象[9-10],在本研究中,對照組有類似的病例出現(xiàn)。
通過對本次研究人群的隨訪研究發(fā)現(xiàn),觀察組優(yōu)良率為 92.0%(23/25),遠(yuǎn)高于對照組[56.0%(14/25)],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這是閉合復(fù)位和手術(shù)復(fù)位所追求的共同目標(biāo)。
綜上所述,與切開復(fù)位內(nèi)固定相比,微創(chuàng)空心釘內(nèi)固定治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折具有手術(shù)操作簡便、創(chuàng)傷小、出血少、患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)佳等優(yōu)點(diǎn)。但臨床選擇手術(shù)方法時,也應(yīng)多方面考慮,包括骨折移位、粉碎程度、是否伴有肩關(guān)節(jié)脫位,以及患者年齡、合并傷、受傷前肩關(guān)節(jié)功能及骨質(zhì)情況等[11],以期獲得滿意療效。
[1]Mckoy BE,Bensen CV,Hartsock LA.Fractures about the shoulder,concervative,management[J].Orthopclin North(Am),2000,31(2):205-216.
[2]曹烈虎,翁蔚宗,宋紹軍,等.微創(chuàng)空心釘與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折的療效比較[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2013,27(4):418-422.
[3]慕曉東.老年肱骨近端骨折的閉合復(fù)位內(nèi)固定治療[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2012,29(2):156-157.
[4]Crowell MS,Plank RJ.Fractures of the greater tuberosity of the humerus[J].Orthop Sports Phys Ther,2010,40(7):447.
[5]Wijgman AJ,Roolker W,Patt TW,et al.Open reduction and internal fixation of three and four-part fractures of the proximal part of the humerus[J].J Bone Joint Surg Am,2002,84-A(11):1919-1925.
[6]Gaebler C,McQueen MM,Court-Brown CM.Minimally displaced proximal humeral fractures:epidemiology and outcome in 507 cases[J].Acta Orthop Scand,2003,74(5):580-585.
[7]章暐,鄒劍,張長青.切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折[J].組織工程與重建外科雜志,2011,7(1):30-33.
[8]趙欽福,李云,王澤麟,等.應(yīng)用內(nèi)固定鎖定系統(tǒng)治療老年肱骨近端骨折[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2011,15(5):376-378.
[9]Siffri PC,Peindl RD,Coley ER,et al.Biomechanical analysis of blade plate versus locking plate fixation for a proximal humerus fracture:comparison using cadaveric and synthetic humeri[J].J Orthop Trauma,2006,20(8):547-554.
[10]劉亮,蔡豐,劉曉東,等.應(yīng)用鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折的療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2011,26(9):832-833.
[11]Walsh GM,Rogalski JC,Klockenbusch C,et al.Mass spectrometrybased proteomics in biomedical research:emerging technologies and future strategies[J].Expert Rev Mol Med,2010,12:30.