陳小玉 賀春香 魏武洪 周小平 張?zhí)烨?白 鍊

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院 重慶醫(yī)科大學(xué)第五臨床學(xué)院，重慶 永川 402160

以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)是1969年由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大McMaster首創(chuàng)，以臨床典型案例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)，鼓勵學(xué)生主動參與，共同思考的小組討論式教學(xué)方法，讓學(xué)生帶著好奇與疑問去學(xué)習(xí)，要求學(xué)生運用理論知識與實踐相結(jié)合去分析、判斷案例中提出的問題，從而提高學(xué)生分析問題和解決臨床實際問題的能力[4]，為了適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育改革的需要，加之皮膚性病疾病種類繁多，操作技能?？菩詮?，風(fēng)險高，內(nèi)容多，課時少，筆者在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院（以下簡稱 “我院”）2009級護理?？粕つw疾病護理課程中的部分內(nèi)容多、難度大的章節(jié)，如技能操作中的皮膚冷凍、激光、高頻電、局部封閉治療、化學(xué)剝脫術(shù)、痤瘡倒膜術(shù)和濕疹、銀屑病患者的護理采用以問題為基礎(chǔ)教學(xué)法嘗試。對藥疹、蕁麻疹、接觸性皮炎、神經(jīng)性皮炎、真菌性皮膚病、腋臭術(shù)前術(shù)后的護理、皮膚科外用藥物治療的護理、性傳播疾病患者的護理采用傳統(tǒng)教學(xué)法，現(xiàn)報道道如下：

1 對象與方法

1.1 對象

在我院就讀的2009級護理專業(yè)?？茖W(xué)生，共57人，學(xué)生按每6～10人劃分為1個學(xué)習(xí)小組，每個小組為1個討論學(xué)習(xí)單位，設(shè)組長1名。

1.2 方法

傳統(tǒng)的教學(xué)法，基本上是教師先講解，學(xué)生以聽為主，然后教師總結(jié)；問題教學(xué)法是通過案例引出問題，讓學(xué)生先對問題進行思考，所提出的問題可以是要介紹的概念、方法適用的情形，也可以是某方法的應(yīng)用步驟或應(yīng)用方法時的注意事項，讓學(xué)生結(jié)合案例給出自己的看法和解決思路，教師適當(dāng)加以引導(dǎo)和啟發(fā)，通過設(shè)置與學(xué)習(xí)相關(guān)的任務(wù)或問題，創(chuàng)設(shè)真實的問題情境，使學(xué)生在主動的探究和合作學(xué)習(xí)的過程中，形成解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力。分三個階段完成，具體方法是第一階段根據(jù)實習(xí)大綱的要求每一章節(jié)選擇2、3個病例，配合圖片、幻燈片，讓抽象的理論形象化，每個病例設(shè)計2～4個問題，目的是形成一種探究的氣氛，讓學(xué)習(xí)者在探究與合作的過程中嘗試解決真實性問題，如案例1：患者，男，32歲，雙足底數(shù)個黃豆大小扁平丘疹，表面粗糙不平，疼痛明顯，診斷為跖疣，需要進行冷凍治療。①冷凍治療的機制和具體的操作方法；②適應(yīng)證和注意事項有哪些；③術(shù)后家庭護理有哪些。案例2：患者，女，40歲，頸部數(shù)個灰褐色米粒大小細(xì)長突起物，診斷為絲狀疣，需要進行高頻電燒灼治療。①高頻電燒灼治療的機制和操作方法；②術(shù)后如何護理；③有哪些不良反應(yīng)，如何處理并發(fā)癥；④還可以用什么方法治療此病，高頻電燒灼還可以治療哪些疾病。案例3：患者，男，25歲，胸骨區(qū)有數(shù)個大小不等堅硬的瘢痕疙瘩，需要進行局部封閉治療。①治療的機制和操作方法；②治療原則和注意事項是什么；③還有哪些治療方法。案例4：青年男性，26歲，近一年來全身尤其是膝前肘后、腰骶部對稱性片狀紅斑，邊界清楚，表面覆有銀白色鱗屑、瘙癢，特別是飲酒后加重。①他患的是什么病，皮損有什么特點；②它的病因是什么，應(yīng)與哪些病相鑒別；③治療原則是什么；④存在的護理問題和護理措施有哪些。教師提前發(fā)給學(xué)生，要求學(xué)生圍繞該病例及相關(guān)問題通過教材、圖書館、互聯(lián)網(wǎng)、數(shù)據(jù)庫等方式查閱資料，學(xué)生通過查閱相關(guān)資料來解決討論中問題，討論地點設(shè)在在臨床教室內(nèi)，討論后組員輪流發(fā)言，形成各自小組的觀點，并選出一個發(fā)言者和一個記錄者準(zhǔn)備在課上闡述自己的觀點。第二階段是在第一階段討論完成后課上同學(xué)們帶著各自的信息和答案參與討論，將所查資料、信息等進行交流、補充、共享，各組學(xué)生代表闡述各自觀點，再由其他同學(xué)進行補充，教師適當(dāng)引導(dǎo)討論方向并參與討論。在討論過程中，指導(dǎo)教師應(yīng)尊重學(xué)生的主觀能動性，出現(xiàn)不同觀點或者進行辯論時，可對積極的方面給予肯定，教師不直接表明自己的觀點，而是根據(jù)討論內(nèi)容的方向和深度加以正確的引導(dǎo)，以充分調(diào)動學(xué)生的積極性，提高案例教學(xué)的效果，在分析問題的基礎(chǔ)上，學(xué)生再提出自己所要研究的問題，其間教師向?qū)W生提問，學(xué)生也向教師提問，通過課上討論學(xué)習(xí)保證學(xué)生對問題的理解達(dá)到一定的深度，然后發(fā)放第三階段需要討論的更進一層的問題。如：①目前研究表明它屬于什么樣的疾?。虎谠鯓訉υ摶颊哌M行健康教育；③目前治療有什么新進展。第三階段是最后由教師對一些共同性的問題和爭議大的疑難問題進行詳細(xì)分析，總結(jié)歸納本課程的重點難點，同時對各組的發(fā)言進行點評并給予適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)和補充。理想狀態(tài)下三個階段結(jié)束時所有的實習(xí)目標(biāo)都應(yīng)該完成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 理論測試

課后采用章節(jié)理論測試，對以問題為基礎(chǔ)教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)法章節(jié)的半期和期末理論考試成績進行了綜合分析比較，題型為題庫中的客觀題和案例分析題，100分為滿分，結(jié)果以問題為基礎(chǔ)教學(xué)法半期理論考試成績和期末理論考試成績均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法（P<0.05）。見表1。

2.2 教學(xué)評價調(diào)查

對教學(xué)評價進行問卷調(diào)查，問卷調(diào)查采用自制調(diào)查表，備注欄可寫明不滿意原因，對57名學(xué)生發(fā)放問卷，進行匿名式問卷調(diào)查，當(dāng)場回收，回收率為100%，有效率為100%；以問題為基礎(chǔ)教學(xué)法組對教學(xué)滿意率為86.7%，顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)組（63.0%）。問題為基礎(chǔ)教學(xué)法組有2名（6.7%）學(xué)員不滿意，主要原因在于答案缺乏標(biāo)準(zhǔn)，對教學(xué)方法適應(yīng)有一定困難；傳統(tǒng)教學(xué)組有8名（29.6%）不滿意，主要原因為填鴨式教學(xué)方法不能調(diào)動學(xué)習(xí)積極性和主動性，學(xué)習(xí)較為被動，不能較好的鍛煉學(xué)生的思維能力與應(yīng)變能力。見表2。

表1 兩種教字法理論測試成績比較（分，）

表1 兩種教字法理論測試成績比較（分，）

組別 例數(shù) 半期理論考試 期末理論考試以問題為基礎(chǔ)教學(xué)法組傳統(tǒng)教學(xué)法組3027 t值 P值87.6±12.776.4±18.32.28<0.0582.5±12.471.8±15.22.84<0.05

表2 兩組教學(xué)評價調(diào)查[n（%）]

2.3 學(xué)習(xí)效果自我評價

對57名學(xué)生進行自我評價，80.1%的同學(xué)認(rèn)為以問題為基礎(chǔ)教學(xué)法有利于激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)效率，6.6%認(rèn)為不能；86.8%認(rèn)為能提高分析問題和創(chuàng)新能力，4.3%認(rèn)為不能；81.0%認(rèn)為通過共同謀求解決問題，師生關(guān)系融洽；83.4%認(rèn)為能搜集有效資源、增強時間、信息管理；84.4%能提高自學(xué)和語言表達(dá)能力；90.4%情境能引發(fā)挑戰(zhàn)性的討論、活躍課堂氣氛，91.2%拓展知識的廣度和深度，82.65%有助于提高學(xué)生的綜合素質(zhì)。

3 討論

3.1 以問題為基礎(chǔ)教學(xué)法能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性

教育心理學(xué)認(rèn)為，學(xué)生學(xué)習(xí)動機中最現(xiàn)實、最活躍的成分是認(rèn)識興趣，興趣是由學(xué)習(xí)過程本身和知識內(nèi)容的特點引起的，對自己希望看到或喜歡看的，就有興趣并能較好的理解和記憶[1]。病例討論教學(xué)模式讓學(xué)生帶著問題去學(xué)習(xí)，學(xué)生的思維經(jīng)過由感性到理性、由具體到抽象的認(rèn)識過程，減輕了接受抽象概念和方法的難度，加深了對書本內(nèi)容的理解，對提高教學(xué)效果大有幫助。從“要我學(xué)”到“我要學(xué)”這種由求知欲而產(chǎn)生的學(xué)習(xí)活動，有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)的積極性、主動性，能發(fā)展學(xué)生評判性思維方式和提高臨床思維能力，教學(xué)效果顯著提高。

3.2 以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法能發(fā)展學(xué)生評判性思維方式和提高臨床思維能力

以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法最大的優(yōu)點是一種理論與實踐相結(jié)合的互動式教學(xué)方法，它以病例為基礎(chǔ)，問題為先導(dǎo)，分析討論為核心，通過引導(dǎo)學(xué)生對案例進行剖析研究，在學(xué)習(xí)中勇于發(fā)現(xiàn)問題，積極提問，加強了對所學(xué)理論知識的鞏固。通過理論聯(lián)系實踐，驗證鞏固理論知識，在學(xué)習(xí)、實踐、再學(xué)習(xí)的過程中，促進發(fā)展評判性思維方式和提高臨床思維能力。

3.3 以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法能增強學(xué)生團結(jié)協(xié)作的溝通能力

每一次討論都增強了師生間的合作及學(xué)生間的相互分享學(xué)習(xí)成果的和諧行為，培養(yǎng)了人際交流和團結(jié)合作的能力。在學(xué)習(xí)中，學(xué)生不僅要發(fā)揮各自的主體性，還要充分發(fā)揮小組的社會性?？朔藗鹘y(tǒng)教學(xué)中教師講完課不見學(xué)生、學(xué)生大多各自為戰(zhàn)的狀況，促使學(xué)生之間、師生之間經(jīng)常性地溝通與交流，使學(xué)生、師生關(guān)系更加融洽密切。

3.4 精心設(shè)計問題和案例的重要性

問題對學(xué)生來說就是利用獲得新信息、運用新技術(shù)才能弄清的一系列疑問。問題本身頗具趣味，能激發(fā)學(xué)生的探索欲望；問題的解答中包含著明顯的相關(guān)概念或技巧。問題設(shè)計對學(xué)習(xí)者應(yīng)該有認(rèn)知挑戰(zhàn)，引發(fā)學(xué)習(xí)興趣，促進獲取知識、發(fā)展有效的問題解決和高級思維技能。在以問題為基礎(chǔ)教學(xué)中，對學(xué)生而言，問題是構(gòu)建知識的動力；對教師而言，問題是引導(dǎo)學(xué)生的手段，能激發(fā)學(xué)生的探索欲望，編寫的問題應(yīng)該與教學(xué)內(nèi)容和進度相匹配。所設(shè)計案例要有一定的針對性，緊扣一定的教學(xué)目標(biāo)，陳述要客觀真實，著眼于真實情境，點明所有關(guān)鍵的細(xì)節(jié)，模擬出一個“真實鮮活”的現(xiàn)場，力圖做到使案例典型新穎、難易適中，在案例的表現(xiàn)形式上以影像圖片等再現(xiàn)案例實際情景。我們所說的案例，可以是教材中現(xiàn)有的例題或者是題庫中的練習(xí)題，有時為了使所講述的內(nèi)容變得生動一些，可以用日常生活中的某一現(xiàn)象作為案例，或者是我們在醫(yī)療工作中經(jīng)常遇到的實際性、具有代表性的問題，也可以是現(xiàn)場調(diào)查或者模擬的一場實驗作為案例。

3.5 對教師隊伍提出更高的要求

以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法與傳統(tǒng)的教學(xué)法相比，對教師的自身素質(zhì)和教學(xué)技巧有很高要求，因而教師要不斷完善知識結(jié)構(gòu)，轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念，提高自身的綜合素質(zhì)。

3.6 不習(xí)慣講解自己的看法，害怕被同學(xué)及老師提問

由于我國的學(xué)生長期接受以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，缺乏主動發(fā)現(xiàn)問題，解決問題的積極性和能力，部分同學(xué)對這種新的教學(xué)方式表現(xiàn)為不太適應(yīng)、主動改變學(xué)習(xí)方法的積極性也不高，不習(xí)慣向別人講解自己的觀點，因此，教師對這部分同學(xué)應(yīng)單獨談話，引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識和接受新的教學(xué)理念，從被動的學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃拥膶W(xué)習(xí)，從而提高學(xué)習(xí)效率。

3.7 教學(xué)設(shè)備有限

案例教學(xué)要求學(xué)生真正了解病例，并通過查找資料、相互交流，對案例有正確的、充分的認(rèn)識，這就需要向?qū)W生提供便利的網(wǎng)上資源和豐富的參考資料，目前明顯存在資源相對不足，有待進一步加強。

3.8 小結(jié)

以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法強調(diào)以學(xué)生的主動學(xué)習(xí)為主，而不是傳統(tǒng)教學(xué)中強調(diào)的以教師講授為主。此教學(xué)方法強調(diào)以設(shè)置問題的方式為學(xué)生創(chuàng)造一種疾病發(fā)生的情境和診治的氛圍，通過學(xué)生的相互協(xié)作來共同解決實際問題，最終達(dá)到培養(yǎng)學(xué)生獨立處理和解決實際問題的能力?，F(xiàn)代的醫(yī)學(xué)教育，尤其強調(diào)醫(yī)學(xué)生的臨床思維、分析能力的培養(yǎng)[9]，根據(jù)皮膚性病表現(xiàn)直觀、外在的差不多的皮損特點，重視理論學(xué)習(xí)與具體病例相結(jié)合。以問題為基礎(chǔ)聯(lián)合案例教學(xué)法將基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的知識貫穿于一個真實的病例，把一些深奧的問題變得淺顯，抽象的問題變得直觀，把難理解的內(nèi)容變得容易理解，教學(xué)中以學(xué)生的主動學(xué)習(xí)為主，通過設(shè)置與學(xué)習(xí)相關(guān)的任務(wù)或問題，創(chuàng)設(shè)真實的問題情境，使學(xué)生在主動的探究和合作學(xué)習(xí)的過程中，形成解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力。能很好的調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，大大提高了學(xué)生學(xué)習(xí)、科研、應(yīng)用能力[6]，相對于我國傳統(tǒng)的教學(xué)模式具有不可比擬的優(yōu)越性，受到學(xué)生和教師的普遍認(rèn)可，值得推廣。

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