鄭秀霞，王振湘，計(jì)靖，林初勇，李若和，潘凡，卓寶琴

（溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 康復(fù)科，浙江 溫州 325000）

骨質(zhì)疏松癥是一種因骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性疾病。骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，臨床以胸腰椎、髖部及腕部為好發(fā)部位[1]。而中醫(yī)認(rèn)為骨質(zhì)疏松的發(fā)生、發(fā)展與“腎氣”密切相關(guān)，病性屬虛，病位在于筋骨，與脾腎兩臟密切相關(guān)，屬于“骨痿”“虛勞”等范疇。本研究旨在比較作為肝腎陰虛的代表方“左歸丸”加上活血化瘀、強(qiáng)筋骨等中藥用于骨質(zhì)疏松性骨折患者的臨床療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料 病例來(lái)源于2010年4月至2012年7月我科骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的住院患者60例，根據(jù)進(jìn)入試驗(yàn)的先后順序，按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分成2組：A組30例，其中男5例，女25例，年齡53～84歲，平均（75±9.20）歲，胸腰椎骨折分型I度壓縮10例、II度壓縮17例、III度壓縮3例；B組30例，其中男7例，女23例，年齡54～86歲，平均（78±7.00）歲，胸腰椎骨折分型I度壓縮14例、II度壓縮14例、III度壓縮2例。兩組年齡、性別、骨折分型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松癥和骨礦鹽疾病分冊(cè)》[1]：①輕微外傷或無(wú)明顯外傷史，但有骨折的體征；②影像學(xué)檢查：腰椎正側(cè)位片及腰椎CT或MRI做出鑒別診斷，排除骨腫瘤及其他骨病導(dǎo)致的骨折；③實(shí)驗(yàn)室檢查：根據(jù)鑒別診斷需要選擇檢測(cè)血、尿常規(guī)，肝腎功能、血糖、鈣、磷、堿性磷酸酶、血沉、蛋白電泳、性激素和甲狀旁腺激素等；④骨密度檢查：應(yīng)用DXA（雙能X線）檢測(cè)，T≥-1.0為正常，-2.5＜T值＜-1.0為骨量減少，T值≤-2.5為骨質(zhì)疏松。中醫(yī)肝腎陰虛型參照《中醫(yī)診斷學(xué)》[2]：腰膝酸痛、頭暈?zāi)垦?、目干、容易疲勞、肢體麻木、口燥咽干、失眠多夢(mèng)、脅隱痛，遺精、耳鳴、舌紅、少苔、脈細(xì)數(shù)等。主癥[3]為：腰脊疼痛、酸軟無(wú)力。

1.3 中醫(yī)癥候主要癥狀的療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3]①臨床控制：主要癥狀或體征消失或基本消失；②顯著進(jìn)步：主要癥狀或體征明顯改善；③進(jìn)步：主要癥狀或體征有好轉(zhuǎn)；④無(wú)效：主要癥狀或體征無(wú)明顯改善。

1.4 出院標(biāo)準(zhǔn) 腰背部疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分小于等于3分，坐位能保持30 min以上，能自行下地行走100米以上。

1.5 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)骨質(zhì)疏松性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；②證屬肝腎陰虛型患者；③飲食為院內(nèi)統(tǒng)一發(fā)放者。

1.5.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重心、腦血管疾病者；②近3個(gè)月內(nèi)采用激素替代治療（HRT）或使用降鈣素；③住院時(shí)間不足2周，不符合出院標(biāo)準(zhǔn)者；④飲食自備者。

1.5.3 骨折分型標(biāo)準(zhǔn)[4]：按骨折形態(tài)分類(lèi)，壓縮程度以椎體前緣高度占后緣高度的比值計(jì)算，分I度輕度壓縮1/3，II度中度壓縮1/2，III度重度壓縮2/3壓縮骨折。

1.6 治療方法

1.6.1 A組為治療組，應(yīng)用鈣爾奇D+骨化三醇（羅鈣全）+鮭魚(yú)降鈣素（密蓋息）抗骨質(zhì)疏松治療。具體用法為鈣爾奇D 1片，一日一次口服，羅鈣全0.25μg，一日兩次口服，密蓋息針50 IU肌肉注射，一日一次，另外應(yīng)用左歸丸加味方滋補(bǔ)肝腎、活血化瘀、強(qiáng)筋健骨治療。方藥組成為：熟地24 g，山藥、山茱萸、菟絲子、枸杞子、鹿角膠、龜板膠各12 g，懷牛膝9 g口服，骨碎補(bǔ)9 g，川斷9 g，補(bǔ)骨脂9 g，桃仁6 g，紅花6 g，水煎服，日一劑，早晚分服。療程為2周，分別于1周后、2周后進(jìn)行中醫(yī)癥候主要癥狀療效判定，治療前、1周后、2周后及出院時(shí)觀察患者VAS疼痛評(píng)分變化、中醫(yī)癥候主要癥狀療效判定，出院時(shí)統(tǒng)計(jì)便秘發(fā)生率、住院時(shí)長(zhǎng)及住院費(fèi)用。

1.6.2 B組為對(duì)照組，只應(yīng)用一般抗骨質(zhì)疏松治療，即鈣爾奇D+羅鈣全+密蓋息抗骨質(zhì)疏松治療，用法同A組。療程為2周，分別于1周后、2周后進(jìn)行中醫(yī)癥候主要癥狀療效判定，治療前、1周后、2周后及出院時(shí)觀察患者VAS疼痛評(píng)分變化，出院時(shí)統(tǒng)計(jì)便秘發(fā)生率、住院時(shí)長(zhǎng)及住院費(fèi)用。

1.7 觀察項(xiàng)目 ①中醫(yī)癥候主要癥狀療效判定。②VAS評(píng)分：在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無(wú)痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺(jué)在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度。③住院時(shí)長(zhǎng)、住院費(fèi)用。④便秘發(fā)生率。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。定量資料以±s表示，采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；定性資料采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者1周后中醫(yī)主要癥狀療效判定比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2周后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即2周后A組主要癥狀療效優(yōu)于B組，見(jiàn)表1。

兩組患者治療前VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；2周后VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即A組比B組疼痛輕；1周后及出院時(shí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者疼痛無(wú)差別，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者中醫(yī)主要癥狀療效判定（n=30）

A組與B組住院時(shí)長(zhǎng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），即A組能縮短住院時(shí)長(zhǎng)；兩組住院費(fèi)用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），即兩組在住院費(fèi)用方面無(wú)差別，見(jiàn)表3。

兩組便秘發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A組便秘發(fā)生率小于B組，見(jiàn)表4。

表2 兩組患者VAS評(píng)分的比較（n=30，±s，分）

表2 兩組患者VAS評(píng)分的比較（n=30，±s，分）

組別A組B組FP治療前5.8±2.2 6.5±2.1 0.548 0.462 1周后4.9±1.2 5.3±1.3 0.320 0.574 2周后3.8±1.1 4.4±1.8 6.564 0.013出院時(shí)2.4±0.5 2.5±0.5 0.525 0.472

表3 兩組患者住院時(shí)長(zhǎng)、住院費(fèi)用的比較（n=30，±s）

表3 兩組患者住院時(shí)長(zhǎng)、住院費(fèi)用的比較（n=30，±s）

組別A組B組FP住院時(shí)長(zhǎng)（d）35.3±5.4 40.7±9.4 8.822 0.004住院費(fèi)用（元）17519.55±5934.92 18432.94±6375.55 0.113 0.736

表4 兩組患者便秘發(fā)生率的比較（n=30）

3 討論

3.1 骨質(zhì)疏松癥的病因病機(jī) 中醫(yī)認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生、發(fā)展與“腎氣”密切相關(guān)，同時(shí)，脾為后天之本，氣血生化之源，由于營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，脾胃損傷，無(wú)以化精血以滋腎充胃，導(dǎo)致本病。腎主藏精，其充在骨，腎陰不足則骨無(wú)以充，故骨骼疼痛酸楚，甚至發(fā)生骨折?；蛞蝻嬍巢还?jié)，損傷脾胃，久則脾胃功能日益衰弱，影響水谷精微之化生，氣血之生長(zhǎng)，內(nèi)不能和調(diào)五臟六腑，外不能灑陳營(yíng)衛(wèi)經(jīng)脈，加之年老體弱，肢體少動(dòng)，日久釀成本病。病性屬虛，病位在于筋骨，與脾腎兩臟密切相關(guān)。中醫(yī)屬于“骨痿”“虛勞”等范疇。而骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的患者由于骨折而存在“氣滯血瘀”，故本研究以滋補(bǔ)肝腎的療法基礎(chǔ)上輔以活血化瘀法來(lái)治療本病。

3.2 左歸丸加味方的作用機(jī)制探討 左歸丸為肝腎陰虛的代表方，應(yīng)用已有悠久的歷史。對(duì)于左歸丸原方的研究，近年來(lái)實(shí)驗(yàn)室研究方面的文章報(bào)道頗多：左歸丸含藥血清能促進(jìn)間充質(zhì)干細(xì)胞（MSCs）增殖、II型膠原和蛋白多糖基因表達(dá)，可能是其軟骨保護(hù)作用的分子基礎(chǔ)之一[5]。左歸丸能夠提高糖皮質(zhì)激素性骨折大鼠Wnt信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑中幾個(gè)主要分子Wnt1、LRP-5和β連環(huán)素的表達(dá)，從而達(dá)到預(yù)防和治療糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松的作用[6]。左歸丸能有效防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，其作用機(jī)制之一可能與其干預(yù)腎組織中TGF-β1/Smad4的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路有關(guān)[7]。這些都充分證實(shí)了左歸丸治療骨質(zhì)疏松癥的臨床療效是肯定的。而補(bǔ)骨脂素有促進(jìn)大鼠成骨細(xì)胞增殖與分化的作用，可能通過(guò)增加成骨細(xì)胞骨保護(hù)素（OPG）的表達(dá)，抑制核因子κB受體激活因子配體（RANKL）的表達(dá)來(lái)抑制破骨細(xì)胞的分化和成熟，從而抑制骨吸收，達(dá)到防治骨質(zhì)疏松癥的目的[8]。補(bǔ)骨脂水煎劑可改善去卵巢骨質(zhì)疏松大鼠骨代謝指標(biāo)和血清細(xì)胞因子水平。具有雌激素活性的補(bǔ)骨脂在治療骨質(zhì)疏松癥方面有明顯效果，且可避免使用雌激素帶來(lái)的不良反應(yīng)[9]。楊榮平等[10]觀察由補(bǔ)骨脂乙醇提取物中分離得到的單一化學(xué)成分對(duì)體外培養(yǎng)新生大鼠顱骨成骨細(xì)胞增殖、分化的影響，得出結(jié)論化合物I、II、VIII、IX、X可促進(jìn)成骨細(xì)胞分化、增殖，為補(bǔ)骨脂治療骨質(zhì)疏松癥的有效成分。骨碎補(bǔ)總黃酮能通過(guò)增加骨量、改善骨三維結(jié)構(gòu)，從而增強(qiáng)去卵巢大鼠腰椎松質(zhì)骨骨強(qiáng)度[11]。復(fù)方續(xù)斷總皂苷可以起到鎮(zhèn)痛、抗感染和預(yù)防骨質(zhì)疏松效果[12]。

左歸丸加味方中大量熟地為主藥，甘溫滋補(bǔ)，以填真陰；輔以山茱萸、菟絲子、枸杞子、龜板膠、鹿角膠等一派滋補(bǔ)肝腎的藥味來(lái)滋補(bǔ)肝血，使腎水足以制火，佐山藥滋養(yǎng)脾胃之陰，使土潤(rùn)可以養(yǎng)肺滋腎，陰平則陽(yáng)秘，同時(shí)佐以骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂及川斷等接骨續(xù)筋、強(qiáng)壯筋骨，而桃仁、紅花、懷牛膝則發(fā)揮活血通經(jīng)、祛瘀止痛之功。

3.3 關(guān)于骨質(zhì)疏松胸腰椎骨折患者的便秘問(wèn)題 由于骨質(zhì)疏松胸腰椎骨折患者腰背部疼痛劇烈，常常需要早期臥床休息至少3～4周的時(shí)間，而長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的便秘問(wèn)題則是骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者的一大困擾，由于從直立狀態(tài)突然變成臥床大小便，很多老年人難以習(xí)慣，加上活動(dòng)量少了以后，胃腸蠕動(dòng)減慢，便秘發(fā)生率極高。左歸丸加味方中的桃仁除具有活血化瘀作用外，更有潤(rùn)腸通便的效果。馬玉芳[13]研究李杲常用20首不同證型便秘方劑中，運(yùn)用最多的3味中藥包括桃仁。

本研究證實(shí)了左歸丸加味方可以減輕骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者的早期疼痛，改善其長(zhǎng)期臥床引起的便秘等問(wèn)題，可以有效縮短住院時(shí)長(zhǎng)的同時(shí)并沒(méi)有增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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