鄭亮承，程德志，孫成超

（溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 心胸外科，浙江 溫州 325000）

2006年1月至2012年1月間，我科對28例心臟主動脈瓣病患者置換生物瓣手術中采用連續(xù)縫合法，效果良好。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組男19例，女9例。年齡64～78歲，平均68.5歲。其中風濕性心臟瓣膜病9例，退行性病變15例，先天性心臟瓣膜病4例，單純主動脈瓣置換術20例，雙瓣（主動脈瓣及二尖瓣）置換術8例，同時行三尖瓣成形術9例，冠狀動脈旁路移植3例。合并糖尿病3例，高血壓11例，慢性支氣管炎、肺氣腫2例，腎功能不全2例。術前心功能II級14例，III級11例，IV級3例。

1.2 手術方法 手術均在全麻、低溫、體外循環(huán)下進行。阻斷升主動脈后，經主動脈切口，冠狀動脈開口直接灌注4:1冷血停搏液，術中經冠狀靜脈竇逆行灌注。距冠狀動脈開口上1 cm切開主動脈。切除病變的主動脈瓣組織，本組中10例主動脈瓣鈣化明顯，尤其是先心主動脈瓣二葉畸形。充分清除鈣化組織，以使人工瓣膜與瓣環(huán)能夠伏貼。探查主動脈瓣瓣環(huán)內徑為19～24 mm。本組選用比主動脈瓣瓣環(huán)內徑大1～2 mm的生物瓣，其中21 mm 1例，23 mm 19例，25 mm 8例。采用光滑的2-0 Prolene線連續(xù)縫合，每個瓣環(huán)用1根線縫合，生物瓣保持在瓣環(huán)上5 cm處，降落傘式縫合，縫好三個象限后再收緊線下瓣打結（如圖1所示）。

圖1 連續(xù)縫合法在主動脈瓣生物瓣置換術中的應用示意圖

2 結果

本組平均主動脈阻斷時間（87±12）min，單純主動脈瓣置換，無主動脈瓣鈣化者主動脈阻斷時間（36±4.6）min。術后平均呼吸機輔助呼吸（14±4.0）h。本組術后早期均用多巴胺2～10μg/（kg·min）靜脈微泵維持1～8 d，其中4例用腎上腺素0.02～0.12μg/（kg·min）。術后1周測心超無主動脈瓣周漏，置換21 mm生物瓣者跨主動脈瓣壓差48 mmHg，其余患者跨主動脈瓣壓差（10±4.3）mmHg。住院時間10～20 d，平均15.3 d。隨訪2～72個月，患者心功能恢復至I級19例，II9例。

3 討論

在我國，一般而言南方人體形偏小，小主動脈瓣環(huán)或較小主動脈瓣環(huán)比較多見。主動脈瓣置換術中能盡量置換上較大瓣膜，獲得較大的有效瓣口面積，可以有效降低跨瓣壓力階差，減輕左心室負荷，有利于心功能的恢復。主動脈瓣置換過小的瓣膜，可導致患者術后殘留主動脈瓣狹窄的癥狀，易發(fā)生心功能不全和心律失常[1]。

為了在小主動脈瓣環(huán)或較小主動脈瓣環(huán)中能植入較大的人工瓣，人們可以采用多種技術將主動脈瓣環(huán)及根部擴大[2]，但這些技術難度大，并發(fā)癥多，不適合于廣泛開展。

在主動脈瓣置換術中人們還經常采用HP機械瓣和AGFN機械瓣[3]，以求獲得最大的主動脈瓣出口面積。但生物瓣沒有HP瓣和AGFN瓣。相同大小的生物瓣開放面積遠小于HP機械瓣和AGFN機械瓣。而年紀大于65歲患者適合置換生物瓣[4]，因此如何置換上較大生物瓣膜成為一個難題。

在縫合的方法上有人提出單針縫合和瓣環(huán)下置墊片非外翻間斷褥式縫合法[5]等，來盡量置換上較大瓣膜。但間斷縫合打結多，操作麻煩；線結和墊片多，異物反應大；瓣環(huán)下置墊片非外翻間斷褥式縫合法時主動脈瓣膜修剪不好，易突入瓣環(huán)下，阻擋主動脈瓣出口。而主動脈瓣的連續(xù)縫合很好地解決了這些問題。

我們采用連續(xù)縫合的方法，由于瓣膜是置放在瓣環(huán)上，因此可以輕松置換上比主動脈瓣瓣環(huán)內徑大1～2 mm的生物瓣。主動脈瓣連續(xù)縫合在馬凡綜合征等大主動脈瓣環(huán)中經常采用，此法操作簡便，心內操作時間明顯縮短。但在小主動脈瓣環(huán)或較小主動脈瓣環(huán)的動脈瓣置換中鮮見報道。主要是小主動脈瓣環(huán)或較小主動脈瓣環(huán)者，主動脈瓣顯露差，不容易收緊縫線，并容易亂線。本組改進了連續(xù)縫合的方法，采用3根線法，每個瓣環(huán)用1根2-0 Prolene線縫合。生物瓣保持在瓣環(huán)上5 cm處，采用降落傘式縫合，按左冠瓣、右冠瓣、無冠瓣循序縫合。由于生物瓣和瓣環(huán)保持一定距離，可以很好地顯露瓣環(huán)，要確保每一針都縫合在瓣環(huán)上，又不能穿透主動脈壁。降落傘式縫好一個象限后給這象限的這束縫線套一7號絲線，打一活結牽拉開，使得未縫合象限能充分顯露，并防止亂線。每個象限縫合8針，隔針套一7號絲線，下瓣時依次牽拉絲線，便可輕松收緊縫線下瓣，有效地防止了瓣周漏的發(fā)生，本組患者無一例發(fā)生瓣周漏。

本組患者除置換21 mm生物瓣者外，跨瓣壓差小，術后心功能恢復良好。因此我們建議選用23 mm以上的生物瓣，如無法置入，應該考慮改用HP機械瓣和AGFN機械瓣。

同單針縫合和瓣環(huán)下置墊片非外翻間斷褥式縫合相比，由于連續(xù)縫合打結少，手術時間縮短，減少了心肌缺血時間。本組患者單純主動脈瓣置換，無主動脈瓣鈣化者主動脈阻斷時間只有（36±4.6）min。其他患者主動脈阻斷時間長主要是瓣膜鈣化明顯，切除鈣化時間比較久?？s短轉流時間，減少心肌的缺血時間，使患者術中心功能得到很好的維護，術后低心排、心律失常明顯減少。同時連續(xù)縫合線結少，無墊片，理論上不易形成血栓和刺激肉芽生長；連續(xù)縫合還使人工瓣環(huán)平整地放置于組織瓣環(huán)上，沒有組織瓣環(huán)突出于人工瓣環(huán)內的缺點，因此，實實在在地擴大了主動脈瓣出口的有效面積，同時有效預防遠期的主動脈瓣再狹窄和瓣膜卡瓣失功。

[1] Rahimtoola SH. The problem of valve prosthesis-patient mismatch[J]. Circulation, 1978, 58(1):20-24.

[2] 吳洪斌, 胡盛壽, 祁國奇, 等. 小瓣環(huán)主動脈瓣替換手術的策略[J]. 中華外科雜志, 2003, 41(4):247-249.

[3] Koedler S, Czerny M, Neuhauser J, et al. Mechanical aortic valve pros-theses in the small aortic root: Top Hat versus standard CarboMedics aortic valve[J]. Ann Thorac Surg,2009, 87(2):676-677.

[4] Westaby S, Horton M, Jin XY, et al. Survival advantage of stentless aortic bioprostheses[J]. An Thorac Surg, 2000, 70(3):785-791.

[5] 倪一鳴, 馮強, 馬量. 瓣環(huán)下置墊片的非外翻褥式縫合法在主動脈瓣置換術中的應用[J]. 浙江醫(yī)學, 2004, 26(6):450-451.