沈珊珊，何金彩，胥劉秀，何靜靜，薛曉冬，林燕，付曄，唐聞捷

（1.溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，浙江 溫州 325000；2.溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，浙江 溫州 325027；3.鄞州人民醫(yī)院 重癥監(jiān)護病房，浙江 寧波 315000；4.溫州醫(yī)學院，浙江 溫州325035）

乳腺癌患者由于受到腫瘤本身和各種治療因素的多重影響，常常主訴為各種癥狀，如軀體不適[1]（如疼痛、失眠等）、認知損害[2]（如記憶下降、注意力不集中等）及心理困擾[3-4]（如焦慮、抑郁等）。失眠是乳腺癌患者最常見的癥狀之一，其發(fā)生率約為20%～70%[5-6]。目前已有許多研究證實乳腺癌的診斷和失眠都會對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響[7-9]，且多集中于某個病程階段。從手術治療前、經(jīng)歷手術直到術后康復階段整個過程中，對失眠和生活質(zhì)量情況、嚴重程度變化及其影響因素的研究較少[8，10]，且這些癥狀影響的持續(xù)性較不一致[11-14]。國內(nèi)鮮見這方面的研究。我們從手術前、手術后和術后康復三個階段研究乳腺癌患者失眠和生活質(zhì)量變化情況。

1 對象和方法

1.1 研究對象 收集2011年1月至2011年12月期間在溫州醫(yī)學院附屬第一、第二醫(yī)院腫瘤科治療的女性乳腺癌患者315例，包括術前組、術后組和康復組各105例。納入標準：①20～70歲，女性。②2名主治以上臨床綜合科醫(yī)師診斷，符合乳腺癌臨床診斷標準，或病理學檢查確診的癌癥患者。③術前組：未行手術；術后組：手術后6個月內(nèi)；康復組：術后6個月及以上。④有一定文字閱讀能力。⑤自愿簽署知情同意書。排除標準：①既往曾診斷抑郁癥、焦慮癥、精神病性疾病或癌癥等；②既往曾有酒精、藥物濫用及急性中毒史者。

1.2 篩查表的內(nèi)容、評分標準及意義

1.2.1 一般情況調(diào)查表：①人口學資料，包括年齡、長期居住地、受教育年限、家庭月收入、婚姻狀態(tài)和宗教信仰等；②疾病情況，包括手術時間、病理類型、病理分期和疼痛程度等。

1.2.2 阿森斯失眠量表（Athens Insomnia Scale，AIS）：主要用于自我評定睡眠障礙的量表。它由8個條目組成，按0～3級評分，評估在過去1個月內(nèi)每周至少發(fā)生3次的睡眠障礙情況，評估總分小于4分視為無睡眠障礙，4～6分視為可疑失眠，6分以上視為失眠?？偡址秶?～24分，得分越高，表示失眠越嚴重[15]。

1.2.3 乳腺癌患者生命質(zhì)量測定量表（FACT-B）：它是一個由測量癌癥患者生命質(zhì)量共性部分的一般量表（共性模塊）FACT-G和一些特定癌癥的特異量表構成的量表群。共36個條目，分別由生理狀況（7條）、社會/家庭狀況（7條）、情感狀況（6條）、功能狀況（7條）和附加關注（9條）五部分構成，按0～4級評分，其中生理狀況1～7、情感狀況1、情感狀況3～6、附加類注1～3、附加類注5～8為逆向條目，其余均為正向條目?？偡址秶?～144分，得分越高，生命質(zhì)量越好。該量表的中文版被證實具有良好的信度、效度，是乳腺癌患者生理、社會/家庭及情感等方面評價靈敏性很高的調(diào)查問卷[16]。

1.3 測評方法 首先對所有入住溫州醫(yī)學院附屬第一、第二醫(yī)院的乳腺癌患者進行入組篩選，根據(jù)納入標準和排除標準，由受過專門培訓的醫(yī)師對患者詳細說明研究目的，同意加入本研究后簽署知情同意書，填寫一般情況調(diào)查表、FACT-B和AIS填寫的有關事項，要求患者獨立完成，部分患者因手術原因致不能書寫，由親屬協(xié)助完成。

1.4 質(zhì)量控制 整個研究主要通過兩條途徑保證研究質(zhì)量。一是通過對測評人員的規(guī)范化集中培訓，發(fā)放統(tǒng)一的使用手冊，并進行一致性檢驗；二是質(zhì)控員定期進行檢查。

1.5 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計分析軟件，先對各組進行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗，然后采用單因素方差分析或卡方檢驗描述分析人口學資料和疾病情況，卡方檢驗分析各組失眠發(fā)生情況，Kruskal-Wallis H檢驗或單因素方差分析生活質(zhì)量情況；采用Pearson相關分析兩者的相關性，二分類logistic回歸分析失眠的可能影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組人口學資料和疾病情況比較 三組在人口學資料和疾病情況（除距手術時間、疼痛評分和治療方法外）上均衡可比。三組距手術的中位時間分別為-2.0、12.5、551.0 d，在疼痛評分和治療方法上（包括手術和化療）的差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1-2。

表1 三組人口學資料和疼痛情況比較（n=105，±s）

表1 三組人口學資料和疼痛情況比較（n=105，±s）

組別術前組術后組康復組FP年齡（歲）46.48±9.08 44.90±8.88 45.07±8.42 1.021 0.361教育年限（年）7.63±3.33 7.73±3.41 8.53±3.56 2.182 0.115體質(zhì)量指數(shù)22.61±2.45 22.67±2.85 23.17±2.94 1.311 0.271疼痛評分1.51±2.21 2.59±1.98 1.50±1.71 82.533 0.000

表2 三組人口學資料和疾病情況比較例（%）

2.2 三組間失眠情況比較 三組可疑失眠、失眠比例分別占37.1%、58.1%和43.8%，三組間差異有統(tǒng)計學意義（x2=9.677，P＜0.01）。進一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)術后組和康復組AIS得分均高于術前組，組間差異有統(tǒng)計學意義（x2=11.979，P＜0.01；x2=5.198，P＜0.05），而術后組與康復組AIS得分差異無統(tǒng)計學意義（x2=1.931，P＞0.05）?？梢娦g后組失眠發(fā)生最嚴重，康復組次之，術前組最輕。見表3。

2.3 三組FACT-B總分和各維度得分比較 三組FACT-B總分及各維度得分（除社會/家庭狀況和情感狀況外）差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。進一步分析發(fā)現(xiàn)，術后組FACT-B總分及各維度得分（除社會/家庭狀況和情感狀況外）低于術前組，兩組間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；康復組FACTB總分及各維度得分均高于術后組，僅生理狀況和附加關注得分低于術前組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表3 三組失眠情況比較例（%）

表4 三組生活質(zhì)量比較（n=105，±s）

表4 三組生活質(zhì)量比較（n=105，±s）

注：生理狀況、情感狀況和附加關注采用Kruskal-Wallis H檢驗分析，其余各項均采用單因素方差分析比較各組間差異；與術前組比：aP＜0.05；與術后組比：bP＜0.05

組別術前組術后組康復組FACT-B總分109.68±14.98 93.97±18.39a 106.93±16.85b生理狀況24.63±2.77 19.74±4.93a 23.29±3.82ab社會/家庭狀況18.45±5.58 18.94±5.45 20.09±5.07b情感狀況17.32±4.06 16.70±4.87 18.16±3.83b功能狀況18.57±5.57 14.50±4.93a 19.14±5.53b附加關注30.70±3.50 24.09±5.62a 26.26±4.94ab

2.4 AIS總分與FACT-B總分及各維度得分的相關分析 采用Person相關分析失眠與總體生活質(zhì)量和各維度得分的相關性，見表5。以有無失眠為因變量，將人口學資料、疾病情況和生活質(zhì)量為自變量進一步做Logistic回歸分析，結果見表6。

表5 AIS總分與FACT-B及各維度得分的相關分析（r）

表6 影響各組乳腺癌患者失眠的因素（n=105）

3 討論

一旦確診為乳腺癌，患者在治療前、治療期間或者是治療后更長一段時間內(nèi)都面臨著各種癥狀的困擾，嚴重影響著她們的生活質(zhì)量[8，13，17-18]。在研究中發(fā)現(xiàn)術后組、康復組AIS得分均高于術前組，且術后組與康復組的AIS得分差異無統(tǒng)計學意義，這反映了乳腺癌患者出現(xiàn)失眠，既受到手術治療的影響，也不會因為病程的延長而有所減輕，兩者共同的作用使得失眠問題持續(xù)存在。Klein等[11]使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表評估不同病程階段乳腺癌患者和健康對照組的失眠情況，結果提示乳腺癌患者睡眠質(zhì)量受到明顯的負面影響，且不隨病程的延長而改善，這與本研究結果一致。在對三組的FACT-B總分和各維度得分的比較中發(fā)現(xiàn)，術后組FACT-B總分、生理狀況得分、功能狀況得分和附加關注得分均低于術前組，而康復組僅生理狀況和附加關注得分低于術前組，其他維度得分高于術前組，這提示手術等治療本身對乳腺癌患者的總體生活質(zhì)量有著重要的負面影響，尤其是對軀體狀況產(chǎn)生持續(xù)影響。另外康復組FACT-B總分和各維度得分均高于術后組，提示乳腺癌患者生活質(zhì)量隨著治療后病程的延長而有所改善。Taira等[13]發(fā)現(xiàn)術后1年的乳腺癌患者生活質(zhì)量明顯高于術后1個月，其中軀體狀況、情緒狀況和功能狀況改善最明顯，而本研究中變化最大的是生理狀況和功能狀況。這可能與術后組患者一方面要面對女性特征的喪失、患側(cè)上肢疼痛和失眠等各種術后問題，另一方面還要擔心癌細胞是否清理干凈以及對后續(xù)的化療等治療有關。而康復組患者各種治療基本都已結束，治療帶來的不良反應（如疼痛等）也明顯緩解，軀體功能也部分恢復，以致對其影響逐漸減弱。此外，康復組患者的社會/家庭狀況和情感狀況較好。近年來隨著人們對癌癥患者生活質(zhì)量的重視，越來越多的研究提示癌癥患者術后生活質(zhì)量的改善取決于從診斷到治療的時間的長短[11，19]。本研究同樣證實了這種時間效應，術后6個月內(nèi)影響最明顯，至于影響的持續(xù)時間目前尚不能明確定論。

由于乳腺癌患者失眠的持續(xù)性和嚴重性，本研究還分析了乳腺癌患者AIS得分、FACT-B總分及各維度得分的相關性，結果發(fā)現(xiàn)失眠分與總體生活質(zhì)量及其各個維度得分均呈顯著負相關，表明失眠越嚴重，生活質(zhì)量越差。然而尚不能就此推斷它們之間的因果關系。此外，進一步對各組乳腺癌患者失眠影響因素分析中發(fā)現(xiàn)，術前組患者失眠與年齡、病理分期、HER-2陽性、生理狀況和功能狀況有關。病理分期為III～IV期的患者出現(xiàn)失眠的比例約是I～II期患者的12倍，原因可能是乳腺癌患者分期越高則腫瘤進展越快，預后較差。年齡41～50歲患者出現(xiàn)失眠的比例低于其他年齡階段，HER-2陰性患者出現(xiàn)失眠的比例高于HER-2陽性者。41～49歲雖是乳腺癌的最高發(fā)病年齡[20]，但發(fā)病年齡的年輕化趨勢被認為是預后不利的因素之一[21]，因41歲以下的女性面臨女性特征的喪失且擔心癌癥預后而越容易出現(xiàn)失眠。HER-2過表達與癌癥的侵襲性、治療效果和疾病預后有關，本研究結果卻出現(xiàn)HER-2陰性患者出現(xiàn)失眠的比例反而更高，這可能與研究樣本量少、沒有細分對HER-2表達程度等原因有關。術后組患者出現(xiàn)失眠則與年齡、化療、疼痛程度、生理狀況、功能狀況和社會/家庭狀況有關，提示乳腺癌患者年齡越大、沒有接受化療、中重度疼痛、軀體狀況、功能狀況及社會/家庭狀況越差，越容易出現(xiàn)失眠。術后組患者出現(xiàn)失眠存在著明顯的年齡效應，主要集中在41～50歲和大于60歲兩個年齡高峰，其OR值分別是138和518，這可能與女性體內(nèi)激素水平和生物節(jié)律性改變等有關[22]。另外，中重度疼痛患者出現(xiàn)失眠的比例約是無疼痛或輕度疼痛患者的12倍，沒有接受化療的患者出現(xiàn)失眠的比例高于化療的患者，表明疼痛程度及是否化療是影響術后患者失眠的一個重要因素?？祻徒M患者失眠主要與宗教信仰和功能狀況有關，提示無宗教信仰、功能狀況差的患者越容易出現(xiàn)失眠。在分析三組失眠的影響因素中，還意外發(fā)現(xiàn)生活質(zhì)量各維度得分的高低對不同病程階段的乳腺癌患者失眠的預測作用。無論處于哪個病程階段，生活質(zhì)量差的患者出現(xiàn)失眠的比例均約等于生活質(zhì)量好的患者的1倍，尤其是功能狀況差是始終影響各組乳腺癌患者失眠的因素，而其他的因素如年齡、病理分期和疼痛等并未起到持續(xù)性預測作用，這與Mystakidou等[9]的研究結果一致。癌癥相關的癥狀可能影響患者自身功能狀況，如工作能力的下降，享受生活和工作帶來的成就感、愉悅感的喪失等，進而產(chǎn)生無能感，阻礙患者重新投入工作崗位[23-24]，而這些也可反過來預測失眠的發(fā)生。本研究中未考慮到患者的人格特征、睡眠習慣、治療藥物等因素對失眠的影響，缺乏客觀的失眠指標如多導睡眠圖等監(jiān)測，還有待在以后的研究進一步完善探討。

綜上所述，臨床上應重視不同病程階段乳腺癌患者失眠和生活質(zhì)量變化軌跡，尤其是對失眠的干預時應充分考慮到不同病程階段影響患者失眠的危險因素，以給予有針對性的、有效的干預措施。

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