張紅波，吳建平，彭樂鋒，樊雄

經尿道電切術是治療淺表性膀胱腫瘤和良性前列腺增生的首選方法。在手術過程中，電刀切割時電流易透過膀胱壁而刺激閉孔神經，引起大腿內收肌群的收縮及骨盆移動，引起閉孔神經反射，導致膀胱穿孔、盆腔大血管損傷、腸道損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生［1］，甚至危及生命。因此，如何預防或減弱閉孔神經反射已成為圍術期1 個不可忽視的問題。本研究擬通過觀察喉罩技術加用不同劑量肌肉松弛劑預防閉孔神經反射的臨床效果，旨在尋求經尿道電切術最佳麻醉方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2010 年3 月—2012 年10 月淺表性膀胱腫瘤患者90 例，其中男62 例，女28 例;年齡45 ～81歲，平均(63.2 ±13.2)歲。根據術中肌肉松弛劑羅庫溴銨的劑量不同將患者分為高劑量組 (0.6mg/kg)、低劑量組(0.3mg/kg)及對照組(不使用肌肉松弛劑)，每組30 例。3組性別、年齡及病史具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者術前30min 肌肉注射魯米那0.1g，阿托品0.5 mg。入室后開通靜脈，常規(guī)監(jiān)測血壓、心率(HR)、動脈血氧飽和度。高劑量組采用瑞芬太尼1μg/kg +丙泊酚1 ～2mg/kg+羅庫溴銨0.6mg/kg 誘導，置入標準型喉罩，接麻醉機機械通氣，術中以瑞芬太尼0.2μg·kg－1·min－1+丙泊酚4 ～8mg·kg－1·min－1持續(xù)微泵注射維持麻醉，必要時追加羅庫溴銨10mg。低劑量組及對照組的麻醉方式與高劑量組相同，只是低劑量組的羅庫溴銨的誘導用量為0.3mg/kg，對照組全程不使用羅庫溴銨。手術結束后，高劑量組及低劑量組常規(guī)使用新斯的明0.01 mg/kg +阿托品0.01mg/kg 合劑靜脈注射拮抗肌松劑作用，待患者完全清醒后吸引口腔分泌物，拔除喉罩。

1.3 觀察指標 (1)分別在麻醉前 (T0)、麻醉平穩(wěn)后10min (T1)、膀胱電切時(T2)及手術結束時(T3)監(jiān)測并記錄收縮壓(SBP)、HR 的變化。 (2)記錄術中閉孔神經反射的發(fā)生率。

2 結果

2.1 SBP 及HR 變化 T2 時段，高劑量組和低劑量組SBP 及HR 與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義意義(P ＜0.01)。T3時段，3 組患者SBP 及HR 比較，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.01);高劑量組和低劑量組SBP 及HR 與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義意義(P ＜0.01，見表1)。

2.2 閉孔神經反射的發(fā)生率 高劑量組和低劑量組無1 例患者出現閉孔神經反射，對照組有8 例患者出現閉孔神經反射，3 組閉孔神經反射發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=17.56，P ＜0.01)。

表1 3 組各時點SBP、HR 的比較(±s)Table 1 Comparison of SBP and HR in 3 groups in different time point

表1 3 組各時點SBP、HR 的比較(±s)Table 1 Comparison of SBP and HR in 3 groups in different time point

組別 例數 SBP (mmHg)HR (次/min)T0 T1 T2 T3高劑量組 30 135.8 ±13.2 119.5 ±11.4 130.4 ±12.1 129.6 ±1 T0 T1 T2 T3 2.2 79.5 ±8.7 81.5 ±7.5 79.1 ±9.2 73.6 ±9.3低劑量組 30 136.2 ±12.1 122.4 ±10.8 129.6 ±11.7 131.6 ±12.4 80.5 ±9.8 75.4 ±7.4 79.3 ±9.4 74.1 ±7.5對照組 30 131.5 ±12.3 123.6 ±11.2 141.5 ±12.9 130.2 ±1 1.3 80.7 ±9.1 75.3 ±7.5 85.2 ±7.6 75.1 ±7.8

3 討論

閉孔神經反射是經尿道電切術較為常見的現象，常導致膀胱穿孔、盆腔大血管損傷、腸道損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生［1］，甚至危及生命。全身麻醉下行氣管插管是一種臨床常用的預防方法，但由于插管可能引起的應激反應、氣道感染等問題，且膀胱腫瘤或前列腺增生的患者往往年紀較大，合并有糖尿病、高血壓及其他心肺腦方面的疾病，全麻插管在一定程度上會增加并發(fā)癥的發(fā)生［2］，使其應用受到一定限制。

喉罩是介于氣管導管與面罩之間的通氣工具［3］，與氣管插管比較，喉罩操作簡便、易掌握，不需要特殊器械。喉罩不插進氣管內，可減少或避免聲門和氣管內黏膜損傷;麻醉誘導和恢復期應激反應減少，患者耐受性高，同時纖毛活動沒有受到影響，也就避免了術后肺部感染的機會［4］。由于喉罩的特殊性，它對是否需要復合使用肌肉松弛劑的要求并不高。以往研究表明，肌肉松弛劑可以預防閉孔神經反射的發(fā)生。因此，喉罩下肌肉松弛劑使用及劑量選擇是臨床值得探討的問題。

本研究結果表明，與對照組比較，在膀胱電切時高劑量組和低劑量SBP 下降、HR 升高;高劑量組和低劑量組無1 例患者出現閉孔神經反射，而對照組有8 例患者出現閉孔神經反射，組間比較差異有統(tǒng)計學意義。結果表明，喉罩通氣全麻下肌肉松弛劑能夠預防閉孔神經反射，但與其劑量無關。喉罩聯(lián)合肌肉松弛劑是經尿道電切術較為理想的麻醉方法。

1 Akata T，Murakami J，Yoshinaga A． Life threatening hemorrhage following obturatorartery injury during transurethral bladder surgery:a sequel of an unsuccessful obturator nerve block ［J］． Acta Anaesthesiol Scand，1999，43 (7):784 －788．

2 So PC． Two case reports of obturator nerve block for transurethral resectin of bladder tumor ［J］． Hong Kong Med J，2004，10 (1):57 －59．

3 莊心良，曾因明，陳伯鑾. 現代麻醉學［M］.3 版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:144 －151．

4 曲智俊，田鳴，毛文紅，等. 雙管喉罩的臨床應用進展［J］. 山東醫(yī)藥，2008，48 (47):114 －115．