何偉銅，羅建文，杜婉桃

研究表明，炎癥與慢性心力衰竭(CHF)的發(fā)生和發(fā)展高度相關(guān)，涉及內(nèi)皮細(xì)胞損傷、炎癥細(xì)胞浸潤、血管壁退行性變等。由于CHF 患者心臟機械負(fù)荷的過重和應(yīng)切力的改變，可誘導(dǎo)腫瘤壞死因子(TNF)、白介素1 (IL －1)、白介素6(IL－6)等細(xì)胞因子的表達(dá)［1］，從而進(jìn)一步導(dǎo)致患者的心肌損傷及心功能的下降［2］。越來越多的證據(jù)表明血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)類藥物及他汀類調(diào)脂藥用于CHF 患者的治療，可明顯改善患者心功能。本文通過觀察福辛普利聯(lián)合普伐他汀對CHF 患者細(xì)胞因子的影響，探討其作用機制?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010 年3 月—2011 年12 月于我科住院及門診治療的84 例CHF 患者，其中男38 例，女46 例;年齡45 ～75 歲，平均(58.1 ±11.3)歲;其中冠心病51 例，高血壓心臟病16 例，風(fēng)濕性心臟病13 例，擴張型心肌病4 例。所有患者符合心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，按照NYHA 心功能分級，心功能Ⅱ級21 例、Ⅲ級45 例、Ⅳ級18 例。排除標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)超聲心動圖證實有室壁瘤;嚴(yán)重感染;主動脈狹窄或心臟流出道阻塞;嚴(yán)重肝腎功能不良(包括腎動脈狹窄);多器官衰竭;各種癌癥、語言表達(dá)流障礙、精神疾病患者。將84 例患者按照入院順序編號隨機分為觀察組和對照組，各42 例。觀察組:男18 例，女24 例;平均年齡(57.5 ±14.2)歲。對照組:男20 例，女22 例;平均年齡(58.7 ±14.6)歲。兩組患者年齡、性別、心力衰竭程度方面具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者給予常規(guī)治療，藥物包括利尿劑、硝酸酯類、β－受體阻斷劑，必要時加用洋地黃制劑。對照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用福辛普利(20mg，1 次/d);觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用福辛普利(20mg，1 次/d)和普伐他汀(10mg，1 次/d)。療程均為2 個月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心臟結(jié)構(gòu)及心功能 于治療開始時及2 個月后采用HP2500 彩色超聲診斷儀測量治療前后的超聲心動圖，指標(biāo)包括左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和左室舒張末內(nèi)徑(LVD)。

1.3.2 血脂水平 于治療前后抽取空腹靜脈血10ml，采集血清，應(yīng)用全自動血生化分析儀檢測總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL －C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL－C)。

1.3.3 血清炎癥因子 采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附測定(ELISA)法測定血清IL －6、白介素4 (IL －4)和腫瘤壞死因子α (TNF－α)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以(±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心臟結(jié)構(gòu)和心功能指標(biāo)的比較 治療前兩組患者LVD 和LVEF 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05);治療后兩組患者上述指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05，見表1)。

表1 兩組治療前后LVD 和LVEF 的比較(±s)Table 1 Comparison of LVD and LVEF between two groups before and after treatment

表1 兩組治療前后LVD 和LVEF 的比較(±s)Table 1 Comparison of LVD and LVEF between two groups before and after treatment

注:與治療前比較，* P ＜0.05;與對照組比較，▲P ＜0.05

例數(shù) LVD(mm)治療前治療后對照組 42 57.54±7.46 56.73±6.84 34.85±6.57 44.91±6.24治療后LVEF(%)治療前*觀察組 42 57.73±6.87 53.18±6.13＊▲35.72±5.63 52.58±7.64＊▲

2.2 兩組治療前后血脂水平的比較 治療前兩組患者的TC、TG、HDL－C 及LDL－C 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。治療后兩組患者TC、TG、LDL－C 水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05);兩組患者HDL －C 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05，見表2)。

2.3 兩組治療前后血清炎癥因子水平的比較 治療前兩組患者的IL－6、IL －4、TNF － α 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05);治療后兩組患者上述指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.01，見表3)。

表2 兩組治療前后血脂水平的比較(±s，mmol/L)Table 2 Comparison of lipid levels between two groups before and after treatment

表2 兩組治療前后血脂水平的比較(±s，mmol/L)Table 2 Comparison of lipid levels between two groups before and after treatment

注:與治療前比較，* P ＜0.05;與對照組比較，▲P ＜0.05

組別 例數(shù) TC治療前治療后對照組 42 4.74 ±0.83 4.59 ±0.86 1.73 ±0.84 1.70 ±0.81 1治療后TG治療前治療后HDL－C治療前治療后LDL－C治療前.29 ±0.38 1.31 ±0.52 2.68 ±0.79 2.63 ±0.72觀察組 42 4.75 ±0.78 3.92 ±0.81＊▲ 1.72 ±0.79 1.32 ±0.56＊▲ 1.23 ±0.46 1.38 ±0.43 2.74 ±0.82 2.13 ±0.78＊▲

表3 兩組血清炎癥因子水平的比較(±s，ng/L)Table 3 Comparison of serum inflammatory factors levels between two groups before and after treatment

表3 兩組血清炎癥因子水平的比較(±s，ng/L)Table 3 Comparison of serum inflammatory factors levels between two groups before and after treatment

注:與治療前比較，* P ＜0.05;與對照組比較，▲P ＜0.05

組別 例數(shù) IL－6治療前治療后對照組 42 24.16 ±3.75 18.52 ±3.27* 89.56 ±10.12 98.32 ±12.03* 85.62 ±12.37 76.35 ±9.17治療后IL－4治療前治療后TNF－α治療前*觀察組 42 23.64 ±3.61 12.05 ±3.14＊▲ 86.14 ±10.78 106.93 ±13.52＊▲ 87.42 ±11.29 63.91 ±9.38＊▲

3 討論

研究表明，CHF 的發(fā)生發(fā)展與血管內(nèi)皮功能異常、氧化應(yīng)激過度、神經(jīng)內(nèi)分泌的激活、多種炎癥細(xì)胞因子、心室重構(gòu)等密切相關(guān)，而炎性反應(yīng)在其發(fā)病機制中占重要地位［4］。炎性反應(yīng)的細(xì)胞因子可分為促炎性細(xì)胞因子和抗炎性細(xì)胞因子兩種類型，任何原因?qū)е碌拇傺仔约?xì)胞因子的釋放增加，而抗炎性細(xì)胞因子的絕對不足或相對不足，均可進(jìn)一步加重心肌重構(gòu)［5］，導(dǎo)致CHF 的進(jìn)展和惡化［6］。已知參與CHF 進(jìn)展的重要的促炎性因子包括腫瘤壞死因子(TNF)、IL －1、IL －6，抗炎因子包括IL－4。通過調(diào)節(jié)各細(xì)胞因子的平衡，有望抑制心肌細(xì)胞的肥大、逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，而成為治療CHF 的有效措施。

ACEI 在改善CHF 中的重要作用已達(dá)到共識［7］，其通過抑制CHF 時的神經(jīng)體液激活，抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的活性，減少血管緊張素Ⅱ的生成，增強激肽的活性，增加前列腺素的生成等抑制心肌重構(gòu)，被認(rèn)為是治療CHF 的基石［8］。近年來，他汀類藥物在治療CHF 的作用逐漸受到重視。他汀類藥物除具有調(diào)脂作用外，還有調(diào)節(jié)內(nèi)皮功能［9－10］、拮抗細(xì)胞因子、抗炎、調(diào)節(jié)交感神經(jīng)張力和自主神經(jīng)功能、降低血腎上腺素濃度等非調(diào)脂作用，可明顯改善缺血性心肌病患者的心功能［11］。

本研究結(jié)果顯示，對照組治療后心功能有所改善，且血清IL－6、TNF－α 較治療前明顯降低，血清IL －4 水平明顯升高，說明福辛普利可抑制血清促炎性因子的釋放，增加抗炎性因子水平，從而通過調(diào)節(jié)炎癥系統(tǒng)的平衡抑制機體的炎性反應(yīng)，進(jìn)一步改善患者的心功能。治療2 個月，單用福辛普利組LVD 卻無明顯改善，且血脂水平較治療前無明顯變化;進(jìn)一步比較顯示，觀察組IL－6、TNF－α 的降低程度及IL－4 的升高程度均明顯優(yōu)于對照組，治療后LVEF 水平亦明顯高于對照組，說明福辛普利聯(lián)合普伐他汀可進(jìn)一步抑制機體的炎癥反應(yīng)，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，進(jìn)而更好地改善患者的心功能。

綜上所述，福辛普利聯(lián)合普伐他汀較單一使用福辛普利能更好地改善CHF 患者的心功能，其機制可能與兩者聯(lián)用能更好地抑制機體炎癥反應(yīng)、降低血脂水平、抑制心室重構(gòu)有關(guān)，但具體機制尚待進(jìn)一步探討。

1 Ozova EM，Kiiakbaev GK，Kobalava ZhD． Inflammation and choronic heart failure． The role of statins ［J］． Kadiogiia，2007，47 (1):52－64．

2 Munk PS，Larsen AI． Inflammation and C －reactive protein in cardiovascular disease ［J］． Tidsskr Nor Laegeforen，2009，129 (12):1221 －1224．

3 朱海霞. 慢性心力衰竭患者血清白介素6、高敏C 反應(yīng)蛋白和腫瘤壞死因子α 水平的變化及臨床意義［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14 (10):3362．

4 孫海霞，劉波泉. 慢性充血性心力衰竭患者促炎性細(xì)胞因子和心肌纖維化與心功能分級的相關(guān)性研究［J］. 四川醫(yī)學(xué)，2009，30(7):1035 －1037．

5 何國平，沈麗娟，戚傳平，等. 慢性心力衰竭患者促炎性和抗炎性細(xì)胞因子的變化及臨床干預(yù)研究［J］. 中華老年心腦血管病雜志，2008，10 (11):834 －836．

6 Yndestad A，Damas JK，Qie E，et al． Systemic inflammation in heart failure － the why and wherefores ［J］． Heart Fail Rev，2006，11(1):83 －92．

7 Arnold JM，Liu P，Demers C，et al． Canadian cardiovascular society consensus conference recommendations on heart failure 2006:diagnosis and management ［J］． Can J Cardiol，2006，22 (1):23 －45．

8 趙祺，趙林鳳. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在老年心力衰竭患者中的應(yīng)用［J］. 中國老年學(xué)雜志，2012，32 (1):210 －212．

9 魏輝，李慧，陳禮學(xué)，等. 阿托伐他汀對不伴有高膽固醇血癥的慢性心衰患者的血管內(nèi)皮功能的影響［J］. 心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，19 (2):189 －192．

10 戴淑華. 普伐他汀早期治療急性冠脈綜合征療效觀察［J］. 實用心腦肺血管病雜志，2012，20 (7):1194．

11 彭艷，覃數(shù). 他汀類藥物作用與慢性心力衰竭的多效性［J］. 重慶醫(yī)學(xué)，2009，38 (2):220 －222，224．