王榮 章小平 陳偉軍

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院泌尿外科430022 武漢

2江蘇大學(xué)附屬金壇醫(yī)院 金壇市人民醫(yī)院泌尿外科

經(jīng)腹膜后途徑單純性腎囊腫去頂術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小，對腹腔臟器干擾少，并發(fā)癥少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛被泌尿外科醫(yī)師和患者所接受［1］。但對于腎周筋膜內(nèi)入路腹腔鏡治療腎囊腫國內(nèi)外尚未見報(bào)道。2010年5月～2012年12月華中科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院泌尿外科和江蘇大學(xué)附屬金壇醫(yī)院泌尿外科對45例腎囊腫患者行腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)，其中經(jīng)后腹腔入路26例，經(jīng)腎周筋膜內(nèi)入路19例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

經(jīng)后腹腔入路組：26例，男12例，女14例，年齡29～67歲，中位年齡44.3歲。腰酸或腰痛15例，鏡下血尿4例，體檢發(fā)現(xiàn)10例。囊腫位于右腎14例，左腎12例；位于腎上極5例，中極7例，下極14例，囊腫直徑4.9～11.5cm，平均6.7cm。

經(jīng)腎周筋膜內(nèi)入路組：19例，男9例，女10例，年齡33～61歲，中位年齡42歲。腰酸或腰痛11例，鏡下血尿3例，體檢發(fā)現(xiàn)7例。囊腫位于右腎11例，左腎8例；位于腎上極2例，中極7例，下極10例，直徑4.2～9.5cm，平均6.8cm。所有患者術(shù)前均行泌尿系超聲、CT、靜脈泌尿系造影或磁共振等檢查，確定囊腫的位置、大小、數(shù)目及與腎盂的關(guān)系，并證實(shí)囊腫與腎集合系統(tǒng)不相通，常規(guī)心、肺功能檢查無明顯手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

氣管內(nèi)插管全身麻醉健側(cè)臥位，腰部墊高，常規(guī)皮膚消毒鋪巾。腋后線十二肋緣下（C點(diǎn)）縱行切開皮膚2.0cm，長彎血管鉗鈍性分離肌層及腰背筋膜，自下向上、自后向前分離腹膜后間隙并將腹膜向腹側(cè)推開。后腹腔鏡入路組：將自制擴(kuò)張球囊放入腹膜后腔，充氣600～800ml，維持球囊擴(kuò)張狀態(tài)3～5 min 后排氣拔除。在腋中線髂棘上穿刺（A點(diǎn)）置入10mm Trocar（放置觀察鏡用），在腋前線肋緣下穿刺（B 點(diǎn)）放置5mm Trocar，C 點(diǎn)放置12 mm Trocar并縫合以防漏氣。整理和辨別后腹膜腔的解剖關(guān)系，超聲刀縱形切開腎周脂肪囊，顯露腎臟及囊腫。腎周筋膜內(nèi)入路組：術(shù)者先伸入右手示指向前推開腹膜反折，再沿腰大肌筋膜向前下方分離擴(kuò)大后腹腔間隙，然后轉(zhuǎn)向內(nèi)下方可觸及患側(cè)腎臟下極或者位于腎臟下極的囊腫，沿患側(cè)腎臟或囊腫的表面輕輕擺動(dòng)示指，分離腎周筋膜外的脂肪，暴露出腎周筋膜，術(shù)者左手持卵圓鉗在右手示指引導(dǎo)下分離腎周筋膜后退出卵圓鉗，右手示指前端稍彎曲，沿腎臟或囊腫表面縱行擴(kuò)大腎周筋膜并分離腎周間隙，置入觀察鏡直視下依靠鏡體的擺動(dòng)進(jìn)一步擴(kuò)大腎周間隙。辨認(rèn)解剖關(guān)系，直視下置入腋中線髂嵴上方2cm 處（A 點(diǎn)）10mm Trocar作為觀察通道，腋前線與肋緣下交接點(diǎn)（B 點(diǎn)）5 mm Trocar。留置腋后線12肋緣下（C 點(diǎn)）12mm Trocar，封閉切口，注入CO2，使氣壓維持在1.6～1.9 kPa。沿腎臟表面向上游離直至顯露藍(lán)紫色的腎囊腫，充分暴露囊腫壁邊緣，于囊腫中央處切開一小口，吸凈囊液，提起囊壁，超聲刀距腎實(shí)質(zhì)邊緣3～5 mm 處切除囊腫壁，囊腔巨大者填入腎周脂肪并鈦夾夾閉防止復(fù)發(fā)。處理完囊腫，檢查無活動(dòng)性出血后停氣腹機(jī)，并于囊腫附近放置一條引流管，排凈腹內(nèi)氣體，縫合切口，將切除的囊腫壁送病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察收集手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、留置引流管的時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、以及術(shù)者對手術(shù)的滿意程度（術(shù)者術(shù)后對手術(shù)時(shí)間、手術(shù)過程以及患者術(shù)后預(yù)計(jì)恢復(fù)效果的整體評價(jià)，分為非常滿意、滿意和不滿意3個(gè)等級(jí)）等指標(biāo)。

所有患者術(shù)后3個(gè)月均行隨訪和影像學(xué)復(fù)查，以超聲下囊腫所在部位低回聲消失和臨床癥狀消失為判斷成功標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

45例患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開發(fā)，術(shù)中術(shù)后無明顯并發(fā)癥，術(shù)后病理報(bào)告均為纖維囊壁組織。術(shù)前一般資料兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。后腹腔入路組和經(jīng)腎周筋膜內(nèi)入路組手術(shù)時(shí)間分別為（38.5±14.9）min和（25.7±16.3）min，t檢驗(yàn)提示，經(jīng)腎周筋膜內(nèi)入路組手術(shù)時(shí)間優(yōu)于后腹腔入路組（P＜0.05）；后腹腔入路組和經(jīng)腎周筋膜內(nèi)入路組術(shù)中出血量、留置引流管的時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。術(shù)者對經(jīng)腎周筋膜內(nèi)入路的手術(shù)方式滿意程度低于后腹腔入路的手術(shù)方式，χ2檢驗(yàn)提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。術(shù)后3個(gè)月隨診癥狀改善率和囊腫復(fù)發(fā)率兩組之間未見明顯差異（表4）。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者手術(shù)結(jié)果的比較

表3 術(shù)者對兩組手術(shù)的滿意程度比較 %（例）

表4 兩組術(shù)后隨訪結(jié)果比較 %（例）

3 討論

單純性腎囊腫臨床多見，好發(fā)于成年人。小的腎囊腫往往無臨床癥狀，一般不會(huì)對腎臟造成危害，常于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。囊腫較大時(shí)可在腰腹部發(fā)現(xiàn)腫塊并可壓迫腎實(shí)質(zhì)，造成腎功能損害，可有腰痛、血尿、高血壓、反復(fù)感染、尿路梗阻等臨床癥狀，甚至引起腎功能衰竭等［2］。單純性腎囊腫的治療方式包括囊腫穿刺注射硬化劑、開放腎囊腫去頂術(shù)及腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)［3］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡設(shè)備和技術(shù)的普及應(yīng)用，腹膜后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)具有以創(chuàng)傷小且一次手術(shù)能處理各種類型的囊腫、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，已迅速發(fā)展成為一項(xiàng)成熟技術(shù)并得到普及。

早期我們在探索腹膜后腹腔鏡手術(shù)時(shí)，大多數(shù)選擇體質(zhì)指數(shù)小于20、體型較瘦的患者，由于經(jīng)驗(yàn)缺乏，在建立后腹腔間隙的同時(shí)，往往損傷腎周筋膜，在腎周筋膜內(nèi)進(jìn)行氣囊擴(kuò)張。我們熟知，腎周筋膜并非單一的膜結(jié)構(gòu)，而是由多層膜結(jié)構(gòu)緊密相連形成，并具有潛在擴(kuò)張性能的平面或間隙的多層膜，分為腎前和腎后筋膜，腎后筋膜由腰肌筋膜的前層和腎筋膜后葉融合所形成。腎前后筋膜向外側(cè)相融合移行、形成側(cè)錐筋膜［4，5］。由于腎周筋膜具有組織結(jié)構(gòu)致密，彈性差的解剖特點(diǎn)，筋膜內(nèi)擴(kuò)張往往空間不夠，手術(shù)操作較為困難。隨著后腹腔鏡技術(shù)的成熟，我們采用三點(diǎn)法建立標(biāo)準(zhǔn)的后腹腔間隙，順利開展腎囊腫去頂術(shù)。伴隨超聲刀的引進(jìn)以及對后腹腔鏡下解剖關(guān)系的進(jìn)一步熟悉，我們試圖建立一種新的手術(shù)入路，縮短手術(shù)時(shí)間，挑戰(zhàn)手術(shù)難度，為開展技術(shù)難度更大的后腹腔鏡下手術(shù)做鋪墊，因此，我們設(shè)計(jì)了本次臨床研究，對比觀察不同入路的腎囊腫去頂術(shù)的主、客觀資料。

我們的研究表明，經(jīng)腎周筋膜內(nèi)入路腹腔鏡單純性腎囊腫去頂術(shù)由于不需要?dú)饽覕U(kuò)張后腹腔間隙，分離和解剖的范圍小，在手術(shù)時(shí)間方面，對于相比較近年流行的后腹腔入路，更有優(yōu)勢。采取腎周筋膜內(nèi)入路腹腔鏡單純性腎囊腫去頂術(shù)須注意以下幾點(diǎn)：①在分離腎周筋膜前，盡量的向前下側(cè)推開腹膜，避免在C 點(diǎn)穿刺Trocar時(shí)損傷腹腔內(nèi)臟器；②準(zhǔn)確分離腎周筋膜平面并縱行擴(kuò)大是腎周筋膜內(nèi)入路腹腔鏡單純性腎囊腫去頂術(shù)的重點(diǎn)，術(shù)者認(rèn)為用示指指腹觸及患側(cè)腎臟下極，沿患側(cè)腎臟的表面輕輕擺動(dòng)，分離腎周筋膜外的脂肪，暴露出具有一定韌性的腎周筋膜，然后卵圓鉗在示指引導(dǎo)下分離腎周筋膜，可減少對腎臟包膜的損傷；③由于腎周筋膜內(nèi)解剖定位標(biāo)志少，分離的空間較小，需要利用觀察鏡的擺動(dòng)來擴(kuò)大腎周筋膜內(nèi)的間隙。B點(diǎn)先置入觀察鏡并將觀察鏡鏡尖抬起，緊貼腎包膜沿矢狀線擺動(dòng)擴(kuò)大腎周筋膜內(nèi)的間隙后直視下置入A 點(diǎn)和C點(diǎn)Trocar，然后將觀察鏡從A 點(diǎn)置入，通過B點(diǎn)和C點(diǎn)分別置入超聲刀和分離鉗，沿腎臟下級(jí)表面向上游離直至顯露藍(lán)紫色的腎囊腫；④如囊腫過大，腎周間隙分離困難，可以迅速找到囊腫去頂后吸出囊液，使操作空間擴(kuò)大后再分離囊壁，距離腎實(shí)質(zhì)約0.5cm 處切除并電凝止血，但囊底部不宜電灼或分離，以免損傷集合系統(tǒng)而導(dǎo)致漏尿；⑤囊腫去頂后可將部分腎周脂肪填入囊腔［6］，囊腫下后方放置引流管，從B 點(diǎn)牽出；⑥對于穿刺硬化劑注射的囊腫壁粘連，不必苛求距離腎實(shí)質(zhì)約0.5cm 處切除，可保留部分粘連嚴(yán)重囊腫壁，避免游離引起出血，可用鈦夾將脂肪固定在粘連的囊腫壁［7］；⑦對于早期開展經(jīng)腎周筋膜內(nèi)入路腹腔鏡單純性腎囊腫去頂術(shù)者我們建議盡量選擇囊腫位于腎臟中、下極，直徑為5～8cm，體態(tài)偏瘦的患者，有利于準(zhǔn)確的擴(kuò)大腎周間隙和辨認(rèn)解剖關(guān)系，避免副損傷。

本次研究中我們還為手術(shù)者建立了主觀資料對比，相對于后腹腔入路，經(jīng)腎周筋膜內(nèi)入路腹腔鏡單純性腎囊腫去頂術(shù)雖然在縮短手術(shù)時(shí)間具有一定的優(yōu)勢，但對比結(jié)果提示，臨床上手術(shù)者對后腹腔入路的手術(shù)方式滿意程度更高，表明臨床醫(yī)生傾向選擇近年流行的后腹腔入路，可能與后腹腔入路手術(shù)能夠獲得更大的操作空間、技術(shù)難度小以及與后腹腔鏡開創(chuàng)者對泌尿外科青年醫(yī)師的宣教等有關(guān)［8］。

綜上所述，腎周筋膜內(nèi)入路是一種臨床探索，兩種入路行腹腔鏡單純性腎囊腫去頂術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，最終的術(shù)式選擇需根據(jù)囊腫的部位以及手術(shù)者對不同入路的手術(shù)技巧差異和熟悉程度等多方面來考慮。

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