王惠強(qiáng) 陳斌 劉榮福 周婷婷 楊宇峰 鄭嘉欣 邢金春

1廈門大附屬第一醫(yī)院泌尿外科361003廈門

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of the prostate，TURP）是治療 BPH 的 “金 標(biāo)準(zhǔn)”[1]，但其出血較多、經(jīng)尿道電切綜合征（TURS）這兩大并發(fā)癥一直未能有效解決。近年來(lái)，經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)（plasma kinetic resection of the prostate，PKRP）和經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)（plasma kinetic enucleation of prostate，PKEP）等使用雙極等離子電切系統(tǒng)治療BPH的應(yīng)用明顯減少了前列腺電切術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。為了探討PKEP在治療BPH中的價(jià)值，我院2007年5月～2012年12月對(duì)528例具有手術(shù)指征的BPH患者分別進(jìn)行PKEP和PKRP治療，并對(duì)術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

528例患者分為PKEP組374例，PKRP組154例，年齡61～84歲，平均70.7歲。經(jīng)直腸指診、B超及前列腺特異性抗原（PSA）檢查排除前列腺癌，前列腺癥狀評(píng)分（international prostatic symptom score，IPSS）、生活質(zhì)量評(píng)分（quality of life，QOL）及尿動(dòng)力學(xué)檢查確定有手術(shù)指征。兩組患者術(shù)前一般指標(biāo)均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者術(shù)前一般指標(biāo)±s

表1 兩組患者術(shù)前一般指標(biāo)±s

組別 例數(shù) 年齡／歲 前列腺體積／ml PSA／（μg·L-1） PVR／ml IPSS／分 QOL／分 Qmax／（ml·s-1）PKRP組 154 70.5±4.9 73.4±12.9 2.6±0.8 152.3±24.3 21±5.4 5.1 ±0.9 7.9±2.4 PKEP組 374 71.1±4.3 75.2±13.6 2.5±0.9 156.7±25.1 22±5.3 5.2±0.8 7.7 ±2.5

1.2 手術(shù)方法

采用英國(guó)GYRUS公司生產(chǎn)的等離子切割系統(tǒng)，直視下經(jīng)尿道置入等離子電切鏡，用生理鹽水連續(xù)沖洗，觀察前列腺腺體增生情況、膀胱頸部、尿道外括約肌、精阜及雙側(cè)輸尿管開口的情況。PKRP組：先切除中葉，再切除兩側(cè)葉遠(yuǎn)端、頂葉直至精阜水平，最后修切前列腺尖部。PKEP組：用電切襻以推切方式于精阜近端找到外科包膜平面，用電切鏡鞘鈍性分離前列腺中葉至膀胱頸，切除前列腺中葉；沿外科包膜平面用電切鏡鏡鞘分別鈍性剝離增生的前列腺側(cè)葉至膀胱頸部，靠近膀胱頸部4點(diǎn)和8點(diǎn)鐘處前列腺組織不予完全剝離，切除前列腺側(cè)葉，檢查前列腺窩并徹底止血后，沖洗出切除的前列腺碎塊。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

兩組患者在在膀胱沖洗時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、膀胱痙攣發(fā)生率、術(shù)后平均住院時(shí)間及手術(shù)主要并發(fā)癥等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2、表3）。兩組患者PVR、Qmax、IPSS、QOL評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表2 兩組患者術(shù)后一般情況±s

表2 兩組患者術(shù)后一般情況±s

組別 例數(shù) 膀胱沖洗時(shí)間／h留置導(dǎo)尿管時(shí)間／d術(shù)后平均住院時(shí)間／d PKRP組154 34.8 ±2.1 4.7±0.5 6.2±1.3 PKEP組374 12.6 ±1.8 2.8 ±0.3 3.2±0.7

表3 兩組患者術(shù)后主要并發(fā)癥情況 %

表4 兩組患者術(shù)后客觀情況±s

表4 兩組患者術(shù)后客觀情況±s

組別 例數(shù) PVR／ml Qmax／（ml·s-1）IPSS／分 QOL／分PKRP組154 24 ±8.6 23±5.2 6.1±1.9 1.7±0.5 PKEP組374 25±9.3 24±4.6 6.3±1.5 1.5±0.7

3 討論

前列腺增生癥發(fā)生的部位主要位于前列腺前組和移行區(qū)，因增生的腺體擠壓周圍組織，在增生的腺體與外周區(qū)組織交界面形成外科包膜，開放手術(shù)和各種經(jīng)尿道手術(shù)，均以達(dá)到外科包膜作為切除增生腺體的標(biāo)記。

TURP作為治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)，其工作電極與回路電極分開，電流需通過(guò)患者身體，手術(shù)時(shí)需采用不導(dǎo)電的沖洗液，如5%葡萄糖、蒸餾水、稀釋甘露醇等，難以避免術(shù)中患者對(duì)水的吸收，有發(fā)生TURS的危險(xiǎn)。近年來(lái)，PKRP廣泛應(yīng)用于前列腺手術(shù)，相比于普通電切及開放手術(shù)，PKRP在手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中術(shù)后大出血、TURS及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥上都有了一定程度的改善，具有相當(dāng)?shù)膬?yōu)點(diǎn)，但仍存在一些不足之處，主要表現(xiàn)在以下幾方面：①出血較多，前列腺血供豐富，盲目而沒(méi)有層次的電切以及腺體去除不充分都可導(dǎo)致術(shù)中出血多和術(shù)后反復(fù)出血，特別是近膀胱頸和前列腺尖近精阜水平，手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)在一定程度上決定了出血量[2]；②腺體切除不徹底不達(dá)包膜的電切一方面直接影響手術(shù)的后期效果，另一方面也為術(shù)后再出血、感染、梗阻等并發(fā)癥埋下隱患[3]；③切穿包膜導(dǎo)致穿孔，完整的前列腺外科包膜下切除是每一位泌尿外科醫(yī)生的理想目標(biāo)，但由于出血、技術(shù)等多方面原因?qū)е陆馄蕦哟尾磺宄^(guò)多和過(guò)深的試探性的電切很容易切穿包膜導(dǎo)致手術(shù)失??；相反謹(jǐn)小慎微的電切又達(dá)不到手術(shù)效果[4]。PKEP是在PKRP的基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)技術(shù)，是利用電切鏡鞘在前列腺內(nèi)外腺之間剝離腺體組織，電切鏡鞘相當(dāng)于開放性恥骨上前列腺摘除時(shí)手指的作用，能完整地將內(nèi)腺游離，既達(dá)到了開放性手術(shù)的效果，又達(dá)到了微創(chuàng)的療效[5]，術(shù)中包膜血管紋理顯示清晰，止血更有效徹底，故術(shù)后出血更少，患者恢復(fù)更快，手術(shù)剜除整個(gè)增生腺體，降低前列腺增生癥的復(fù)發(fā)率，通過(guò)對(duì)外科包膜上的殘留小結(jié)節(jié)或創(chuàng)面進(jìn)一步修整，從而使腔內(nèi)手術(shù)達(dá)到或優(yōu)于開放手術(shù)的效果[6]。

PKEP相比PKRP具有以下優(yōu)點(diǎn)，①切除前列腺完全，象開放手術(shù)中外科醫(yī)師的示指一樣，將前列腺中葉、側(cè)葉自外科包膜表面剝離[7]，沿外科包膜剝離，切除組織量明顯多于PKRP，減少殘余腺體再次增生的可能性；②用機(jī)械方法將前列腺尖部的腺體撬起，避免了外括約肌的損傷，手術(shù)結(jié)束時(shí)也無(wú)需修整前列腺尖部[8，9]。③術(shù)中出血少，在切割腺體過(guò)程中，前列腺血運(yùn)已大部分阻斷，出血量大大減少[10]。④手術(shù)時(shí)間縮短，在切割腺體時(shí)出血少，視野清晰，大大地加快了切割速度。⑤保持了前列腺外科包膜的完整性，不易穿孔，在直視下用電切鏡的外鞘沿著外科包膜鈍性分離前列腺腺體，層次清楚，沒(méi)有了電切的盲目性，減少了術(shù)中出血以及TURS的發(fā)生，明顯提高了手術(shù)的安全性。⑥并發(fā)癥少，手術(shù)操作是由遠(yuǎn)及近，遠(yuǎn)端定位線精確，通過(guò)仔細(xì)識(shí)別尿道外括約肌和前列腺尖部，可有效避免由于修切前列腺尖部時(shí)誤傷尿道外括約肌從而致尿失禁的可能[11]；同時(shí)由于前列腺包膜保持完整，大大降低了術(shù)中損傷周圍組織臟器及術(shù)后勃起功能障礙等并發(fā)癥。⑦明顯縮短了患者術(shù)后住院時(shí)間，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本資料中，PKEP與PKRP兩組療效相近，PKEP組縮短了留置導(dǎo)尿管時(shí)間及膀胱沖洗時(shí)間，最大程度減輕了患者由于插管帶來(lái)的不適感，患者術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕，同時(shí)也加快了床位周轉(zhuǎn)，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于PKRP組，說(shuō)明了PKEP具有并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，是治療前列腺增生安全、有效、較為理想的方法。

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