丁強(qiáng) 李宏召 張旭 王保軍 馬鑫 瓦斯里江·瓦哈甫 楊國強(qiáng) 鄭濤

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科100853 北京

前列腺癌是歐美男性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，死亡率僅次于肺癌。我國前列腺癌的發(fā)病率也在逐年增多。根治性前列腺切除術(shù)（RP）是局限性前列腺癌有效地治療手段之一。自2000年6月實(shí)施全球首例機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)（RALP）以來，國外多家中心已經(jīng)將機(jī)器人作為實(shí)施RP的首選術(shù)式［1］。我院于2007年10月開展國內(nèi)首例RALP，獲得滿意療效。現(xiàn)回顧性分析由我院單一術(shù)者（張旭）2008年1月～2013年1月施行187例RALP的完整臨床資料和隨訪結(jié)果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組187例患者，年齡42～81歲，平均68歲。術(shù)前均經(jīng)前列腺穿刺活檢診斷為前列腺腺癌，其中術(shù)前進(jìn)行新輔助內(nèi)分泌治療89例，平均2.8個(gè)月。體質(zhì)指數(shù)（BMI）14.64～35.54kg／m2，平均24.68 kg／m2，穿刺Gleason評(píng)分≤6分91例（48.67%），3＋4分43例（22.99%），4＋3分25例（13.37%），≥8分28例（14.97%）。臨床分期：T1N0期56例（29.95%），T2N0期130例（69.52%），T2N1期1例（0.53%）。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全身麻醉，患者采取截石位頭低腳高30°，留置F16尿管，采用5 孔經(jīng)腹前入路順行切除法［2］。首先切開臍正中韌帶，進(jìn)入Retzius間隙，清理前列腺表面脂肪，根據(jù)臨床分期及術(shù)中情況決定是否行淋巴結(jié)清掃。切開兩側(cè)盆內(nèi)筋膜，部分切斷恥骨前列腺韌帶，縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體，離斷膀胱頸，游離并切斷輸精管，進(jìn)一步分離精囊腺。切開Denonvilliers筋膜，分離前列腺背側(cè)，處理前列腺兩側(cè)血管蒂，根據(jù)術(shù)中情況決定保留神經(jīng)血管束；離斷前列腺尖部及尿道，完整切除前列腺，放入標(biāo)本袋；單針連續(xù)縫合法吻合膀胱尿道，經(jīng)擴(kuò)大的臍周切口取出標(biāo)本，引流管置于盆底最低位，尿道留置F20雙腔尿管，完成手術(shù)。

1.3 隨訪

采用電話問卷方法記錄PSA 水平、控尿情況以及性功能恢復(fù)情況。所有患者術(shù)后第3、6、9個(gè)月以及隨后每半年復(fù)查血清PSA。對(duì)病理標(biāo)本切緣陽性患者推薦進(jìn)行放療或內(nèi)分泌輔助治療1～3個(gè)療程。將PSA 水平連續(xù)2次上升≥0.2μg／L 定義為生化復(fù)發(fā)。如判定為生化復(fù)發(fā)，則需進(jìn)一步進(jìn)行CT、MRI以及核素骨掃描等檢查，推薦患者采取放療結(jié)合內(nèi)分泌輔助治療?？啬驑?biāo)準(zhǔn)為站立或行走無遺尿，全天使用尿墊不超過1 塊；性功能恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)為采用I－IEF評(píng)分表，在使用或不使用5－型磷酸二酯酶選擇性抑制劑（PDE－5）的情況下，能夠完成性行為。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

187例均手術(shù)成功，無中轉(zhuǎn)開放或術(shù)中死亡病例。手術(shù)時(shí)間45～315min，平均149min；術(shù)中出血20～1 400ml，平均178ml；留置尿管時(shí)間8～24 d，平均10d；輸血14例（7.49%），輸血量為500～1 200ml，平均657ml；術(shù)后住院6～17d，平均8d；術(shù)中雙側(cè)淋巴結(jié)清掃37例（19.79%）。保留性神經(jīng)182例（97.32%），其中，單側(cè)22例（11.76%），雙側(cè)160例（85.57%）；術(shù)中并發(fā)癥包括：1例直腸損傷（0.53%），術(shù)中修補(bǔ)；1例套管損傷腹壁肌間動(dòng)脈（0.53%），給予縫扎止血；1例術(shù)后第6 天出現(xiàn)心源性猝死（0.53%）。37例（19.79%）術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，其中34例術(shù)后吻合口漏尿（18.28%），延長引流時(shí)間至5天后治愈；3例術(shù)后尿道狹窄（1.61%），2例行尿道擴(kuò)張，1例行狹窄段電切后治愈。病理切緣陽性63例（33.69%），病理分期分別為T2aN0期7例（3.75%），T2bN0期15例（8.03%），T2cN0期53例（28.35%），T3aN0期67例（35.84%），T3aN1期3例（1.60%），T3bN0期31例（16.57%），T4N0期10例（5.33%），T4N1期1例（0.53%），其中89例（47.59%）采取放療或內(nèi)分泌輔助治療，治療1～6個(gè)月，平均2.8個(gè)月。隨訪時(shí)間4個(gè)月～5年，平均26個(gè)月，2年內(nèi)控尿滿意176例（94.62%），每天使用尿墊超過4塊10例（5.38%）。術(shù)后生化復(fù)發(fā)9例（4.84%），復(fù) 發(fā) 時(shí)間16～47個(gè)月，平均28個(gè)月，采用放療結(jié)合內(nèi)分泌輔助治療1～3個(gè)療程后PSA 小于0.04μg／L；性功能恢復(fù)155例（83.33%），恢復(fù)時(shí)間2～14個(gè)月，平均4.6個(gè)月。

3 討論

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)由控制臺(tái)、機(jī)器手器械及其固定系統(tǒng)、三維視覺成像系統(tǒng)和腹腔充氣裝置等組成部分，2000年美國食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)da Vinci手術(shù)系統(tǒng)可以在腹腔鏡手術(shù)中使用［3］。其機(jī)器手由多關(guān)節(jié)組成，手術(shù)視野放大12倍，可以在盆腔有限的空間進(jìn)行仔細(xì)的組織解剖、分離和精細(xì)縫合［4］。在歐美，很多中心將機(jī)器人手術(shù)作為治療前列腺癌的首選術(shù)式［5］。

目前國內(nèi)僅有十六臺(tái)機(jī)器人操作系統(tǒng)。我院自2007年10月開展da Vinci S機(jī)器人手術(shù)以來，采用5孔經(jīng)腹腔途徑完成RALP 手術(shù)［6］。隨著術(shù)者操作熟練，手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血明顯下降，與國外文獻(xiàn)報(bào)道相似［7］。從腫瘤控制的角度看，本組切緣陽性為33.87%，與國外早期開展機(jī)器人根治性前列腺癌手術(shù)相比，陽性率相似［8，9］。本組pT3以上為112例（59.89%），高于國外平均水平［10］，這是導(dǎo)致切緣陽性的重要原因之一。對(duì)機(jī)械臂的操作和熟練的過程也是重要原因［11］。此外，術(shù)中保留神經(jīng)血管束也可能是造成切緣陽性率偏高的原因之一［12］。Zorn 等［13］報(bào)道采取筋膜內(nèi)技術(shù)保留神經(jīng)血管束雖然獲得滿意療效，但增加了切緣陽性率。

Prezioso等［14］對(duì)照3個(gè)月術(shù)前新輔助內(nèi)分泌治療與未治療患者，發(fā)現(xiàn)切緣陽性率分別為39%和60%，他們認(rèn)為新輔助內(nèi)分泌治療可以改善切緣陽性率。本組中89例術(shù)前進(jìn)行新輔助內(nèi)分泌治療，7.87%切緣陽性（7／89），未新輔助治療患者切緣陽性率為57.14%（56／98）。提示新輔助內(nèi)分泌治療在降低切緣陽性率有一定的幫助。

da Vinci S和da Vinci Si手術(shù)系統(tǒng)提供精細(xì)的操作和三維視野，術(shù)者可以比開放手術(shù)更加精確的解剖和處理細(xì)微結(jié)構(gòu)［5］。同時(shí)，該系統(tǒng)濾過了人手的顫抖，使得動(dòng)作更加穩(wěn)定和準(zhǔn)確［15］。本組行保留神經(jīng)血管束182例（97.32%），術(shù)后性功能恢復(fù)患者155例（83.33%），體現(xiàn)出機(jī)器人在精確操作上的明顯優(yōu)勢。

本組淋巴清掃37例，均為PSA＞20μg／L，Gleason評(píng)分≥8的高?；颊?，總的淋巴結(jié)陽性率為10.81%（4／37），與國外報(bào)道相近［16］。同延長的手術(shù)時(shí)間和增加出血風(fēng)險(xiǎn)相比，患者獲益不高，因此對(duì)于術(shù)前沒有明確淋巴轉(zhuǎn)移跡象的中低危患者，我們不推薦常規(guī)淋巴清掃。

尿失禁是根治性前列腺切除術(shù)后最影響患者生活質(zhì)量的并發(fā)癥［10］。本組2年內(nèi)控尿滿意176例（94.63%），10例（5.37%）每天使用尿墊超過4塊，其中4例沒有保留神經(jīng)血管束，說明保留神經(jīng)血管束對(duì)于術(shù)后恢復(fù)尿控的重要性［17］。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，全部為術(shù)者前50例手術(shù)，說明了學(xué)習(xí)曲線是必然的過程［9，11］。

機(jī)器人手術(shù)存在一定的局限性。首先，不可避免的費(fèi)用問題。Bivalacqua 等［18］對(duì)比開放、腹腔鏡和機(jī)器人根治性前列腺切除術(shù)費(fèi)用，機(jī)器人最高。設(shè)備購置、日常維護(hù)費(fèi)用、機(jī)械臂使用壽命、培訓(xùn)費(fèi)用等等，在一定程度上限制了機(jī)器人的廣泛應(yīng)用［19］。其次，盡管機(jī)器人手術(shù)減少了參加手術(shù)人員，但是卻增加了維護(hù)人員的數(shù)量和培訓(xùn)周期，這在一定程度上也導(dǎo)致其推廣受限［3，19］。第三，機(jī)器人設(shè)備目前仍然缺乏觸覺反饋體系，由此可能帶來器械碰撞和操作失誤［20］。

本研究與國外相比病例數(shù)量較少，隨訪時(shí)間較短。因?yàn)樾g(shù)者在此期間存在學(xué)習(xí)曲線，造成數(shù)據(jù)前后對(duì)比出入較大。還需要進(jìn)一步增加手術(shù)例數(shù)，完善數(shù)據(jù)分析。

總之，RALP 在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、切緣陽性、腫瘤控制、控尿和性功能恢復(fù)等方面具有明顯優(yōu)勢，是微創(chuàng)外科時(shí)代的重要革新。經(jīng)過設(shè)備的進(jìn)一步升級(jí)、技術(shù)的完善和經(jīng)驗(yàn)積累，其應(yīng)用前景十分廣闊。

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