顏兵 孫圣坤 徐阿祥 張旭

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科100853 北京

2遼寧省丹東市中醫(yī)院泌尿外科

泌尿系統(tǒng)中腎上腺、腎、輸尿管屬腹膜外位器官，其手術?？赏ㄟ^后腹腔鏡方式進行。胰腺主要位于后腹腔，與上尿路臟器關系密切，但后腹腔鏡手術對胰腺功能的影響尚無研究報告。為明確后腹腔鏡手術對胰腺功能的影響，我們連續(xù)收集了36例后腹腔鏡手術病例，比較術后血清淀粉酶的變化，分析其變化原因。

1 資料與方法

2013年3月～2013年4月期間，收集中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科行后腹腔鏡手術的病例，由同一術者進行手術。共36例，其中男25例，女11例，年齡43～73歲（平均58歲）。腎上腺瘤切除術8例，根治性腎切除術18例，腎、輸尿管切除術5例，腎囊腫術去頂減壓術5例。術后12小時檢測血清淀粉酶，對于淀粉酶升高的患者，術后3 天再次復查血清淀粉酶。

2 結(jié)果

共有7例（男5例，女2例）患者術后淀粉酶升高，發(fā)生率為19.4%，其中腎上腺切除術2例，根治性腎切除術4例，腎囊腫去頂減壓術1例。術后淀粉酶最高濃度150.9～441.7U／L（正常參考值0～150U／L），平均（232.4±115.5）U／L 。所有患者均無胰腺炎的臨床癥狀及體征，不需特殊處理，術后3天復查淀粉酶，均恢復至正常范圍。

3 討論

胰腺位于腹后壁，前為后腹膜，后緊鄰Gerota筋膜前層，胰體尾部橫過左側(cè)腎門。因此后腹腔手術容易對胰腺造成影響。有文獻報道，左側(cè)腹腔鏡腎癌根治術及腎上腺腫瘤切除術，胰尾部損傷的發(fā)生率分別為2.1%和8.6%［1］。特別是腫瘤較大、與周圍組織粘連嚴重、游離范圍涉及胰腺上緣后方者容易造成胰腺血管損傷［2］。當胰腺細胞損害時血淀粉酶會明顯升高。自發(fā)病起3～8h開始升高，12～24h達到高峰，2～5d降至正常。所以研究后腹腔鏡手術對胰腺功能的影響可以通過監(jiān)測患者術前、術后血淀粉酶的變化情況來實現(xiàn)。

本研究觀察到，左側(cè)后腹腔鏡手術19.4%患者術后會出現(xiàn)血淀粉酶的一過性升高，分析原因主要有以下因素：①氣腹壓力的影響。研究證實，當氣腹壓達到15mm Hg（1mm Hg＝0.133kPa）時，患者血流動力學即可發(fā)生波動［3］。氣腹壓力可使胰腺血管受壓，血流減少，組織缺血，對胰腺造成直接損傷。手術結(jié)束時解除氣腹，血流再通，胰腺組織血流再灌注發(fā)生一過性充血。在缺血缺氧的基礎上，氧自由基大量產(chǎn)生，發(fā)生再灌注損傷［4］。缺血再灌注損傷是急性胰腺炎病理過程中各種不同因素的共同通路，可明顯加重胰腺損傷［5］。②游離左側(cè)腎上腺及左側(cè)腎臟時對胰腺的牽拉、擠壓、止血等操作可造成胰腺周圍的迷走血管被夾閉。胰腺小葉內(nèi)動脈及其分支之間無吻合支存在，屬終末動脈，故胰腺組織對缺血缺氧極其敏感，造成胰腺組織不同程度的損害。使胰腺細胞內(nèi)酶類釋放入血。③氣腹壓力可造成組織對CO2吸收增加，下腔靜脈回流減少，同時由于對膈肌的壓迫，使通氣受限，導致CO2體內(nèi)蓄積，發(fā)生高碳酸血癥及酸中毒，血管活性物質(zhì)釋放，造成器官血流灌注不足，胰腺微循環(huán)障礙，進而發(fā)生胰腺細胞損害。④止血時對胰腺實質(zhì)的熱損傷［6］。⑤有些麻醉藥物如七氟烷，可造成患者心動過緩、低血壓，可減少器官血流灌注，對器官功能有一定的影響［7］。

本研究所有病例均未直接損傷胰腺，淀粉酶的變化可以除外外科因素引起的胰腺損傷，因此在后腹腔鏡手術中具有一定的代表性，我們認為：對于后腹腔鏡手術的患者，術后可能出現(xiàn)血淀粉酶一過性升高，若患者無臨床癥狀及體征，淀粉酶升高小于300U／L，可認為是手術正常影響，是安全的，不需處理。

需要指出的是，本研究仍有一定的局限性。我們雖然對腹腔后入路手術的淀粉酶水平進行了調(diào)查，但是觀察病例數(shù)較少，也無病例術后并發(fā)急性胰腺炎，因此術后淀粉酶上升到何種程度、維持多長時間是安全的，尚無定論，對于界定術后急性胰腺炎的標準還需要進一步研究并在更大規(guī)模病例中進行觀察。

［1］陳彤，劉大樂，肖克峰，等.泌尿外科腹腔鏡中胰腺損傷的處理.醫(yī)學研究雜志，2009，38（5）：77－79.

［2］梅驊，陳凌武，高新.泌尿外科手術學.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1.

［3］胡建，張蕊，鮑紅光，等.FloTrac／Vigileo監(jiān)測不同CO2氣腹壓對腹腔鏡婦科手術患者血流動力學的影響.臨床麻醉學雜志，2012，28（10）：984.

［4］劉國禮.現(xiàn)代微創(chuàng)外科學.北京：科學出版社，2003：1.

［5］吳林，帕爾哈提.缺血再灌注損傷與急性胰腺炎.世界華人消化雜志，2009，17（23）：2401－2403.

［6］張雪培，刁長會，魏金星，等.腹腔鏡經(jīng)腹入路泌尿系手術的并發(fā)癥及預防處理.臨床泌尿外科雜志，2009，24（5）：343－345.

［7］劉悅，劉志軍，王浩，等.七氟烷對心血管系統(tǒng)的影響.河北醫(yī)藥，2010，32（23）：3369－3370.