許麗敏，郎云琴，詹才勝，繆 滔，程鳳敏，陳彩花，王靈芝

（臺(tái)州醫(yī)院，浙江臨海 317000）

壓瘡是長(zhǎng)期臥床患者常見的并發(fā)癥，預(yù)防和治療壓瘡一直是國(guó)內(nèi)外護(hù)理專家研究的難點(diǎn)［1］。護(hù)士掌握并落實(shí)壓瘡相關(guān)防范措施可減少或避免壓瘡的發(fā)生。為了解高危壓瘡患者的防范現(xiàn)狀，2011年7月，本院護(hù)理部對(duì)壓瘡高?？剖疫M(jìn)行了調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇本院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、重癥監(jiān)護(hù)室3個(gè)高危壓瘡科室為調(diào)查科室。Braden評(píng)分≤12分［2］為調(diào)查對(duì)象。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查內(nèi)容 自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，患者一般資料包括科室、住院號(hào)；高危壓瘡患者防范措施根據(jù)壓瘡管理流程圖［1］，確定Braden評(píng)分、翻身、防范用具、健康宣教、觀察記錄、皮膚保護(hù)、交接班等7個(gè)環(huán)節(jié)為調(diào)查內(nèi)容，檢查記錄環(huán)節(jié)缺陷。

1.2.2 調(diào)查方法 以神經(jīng)外科護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，各科室的護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理骨干各1名組成調(diào)查小組，每周2次對(duì)3個(gè)病區(qū)高危壓瘡患者的防范措施進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、記錄，同時(shí)由護(hù)理部主任擔(dān)任項(xiàng)目指導(dǎo)老師，提供質(zhì)量改進(jìn)的技術(shù)支持。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所獲數(shù)據(jù)采用Minitab軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，用百分率描述。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料 本組患者資料包括神經(jīng)內(nèi)科122例、神經(jīng)外科124例、重癥監(jiān)護(hù)室120例。

2.2 366例高危壓瘡防范中存在的缺陷 見表1。

表1 366例高危壓瘡防范中存在的缺陷

3 討 論

3.1 高危壓瘡防范缺陷的分析 帕累托圖又稱排列圖，是按照發(fā)生頻率大小順序繪制的直方圖，表示有多少結(jié)果是由已確認(rèn)類型或范疇的原因所造成［3］。通過(guò)帕累托圖分析，發(fā)現(xiàn)缺陷率最高的前三項(xiàng)分別為Braden評(píng)分錯(cuò)誤、翻身不妥、觀察記錄不規(guī)范，占75.3%。再對(duì)這三項(xiàng)主要缺陷的影響因素進(jìn)行分析，當(dāng)班護(hù)士資質(zhì)低，未接受規(guī)范培訓(xùn)；缺乏專科實(shí)用的壓瘡評(píng)分表；護(hù)士對(duì)高危壓瘡的防范流程不熟悉、對(duì)各環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)不理解；陪護(hù)或家屬不配合；監(jiān)控不到位，是影響壓瘡防范措施落實(shí)的關(guān)鍵因素。據(jù)報(bào)道［4］，某區(qū)域綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)護(hù)士的壓瘡防治知識(shí)合格率僅為11.7%，有66.7%的護(hù)士從未使用過(guò)壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表。本院同樣存在部分護(hù)理人員未使用Braden評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分；又因三個(gè)科室3年內(nèi)護(hù)士占比較高，達(dá)29%～33%，而壓瘡相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)又不統(tǒng)一，造成對(duì)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)流程不熟悉，使壓瘡防范缺陷增加。

3.2 對(duì)策

3.2.1 加強(qiáng)對(duì)新護(hù)士培訓(xùn)及帶教 對(duì)新入科護(hù)士進(jìn)行壓瘡相關(guān)知識(shí)測(cè)試，根據(jù)存在問(wèn)題進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)并持續(xù)改進(jìn)，指定科室壓瘡小組成員對(duì)新護(hù)士進(jìn)行帶教；對(duì)3年內(nèi)的低年資護(hù)士每季度組織壓瘡知識(shí)技能專項(xiàng)學(xué)習(xí)，內(nèi)容包括壓瘡基本知識(shí)、管理流程、R 型翻身墊［5］等減壓裝置的使用、翻身技巧及注意事項(xiàng)等，評(píng)估學(xué)習(xí)效果；每季度科室組織理論測(cè)試中增加壓瘡相關(guān)知識(shí)。

3.2.2 制定標(biāo)準(zhǔn)化壓瘡防范作業(yè)指導(dǎo)表 制定壓瘡防范作業(yè)指導(dǎo)表，將表上墻，使各環(huán)節(jié)的要點(diǎn)簡(jiǎn)明扼要地以表格形式展示，見表2。

表2 壓瘡防范作業(yè)指導(dǎo)表

3.2.3 細(xì)化Braden評(píng)分表 應(yīng)用壓瘡評(píng)估量表正確評(píng)估是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵［6］。國(guó)內(nèi)已有研究表明應(yīng)用壓瘡評(píng)估量表進(jìn)行常規(guī)化評(píng)估能使壓瘡的發(fā)生率降低60%［7］。教科書上的Braden 評(píng)分表雖然簡(jiǎn)明扼要，但較模糊，評(píng)分可上可下，小組成員針對(duì)?？铺攸c(diǎn)在原Braden評(píng)分表的基礎(chǔ)上進(jìn)行細(xì)化。在營(yíng)養(yǎng)評(píng)分方面，營(yíng)養(yǎng)適當(dāng)、不足和重度不足間無(wú)法客觀區(qū)分，容易導(dǎo)致錯(cuò)誤，如患者不能自主進(jìn)食，但已留置胃管并提供足夠的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者應(yīng)評(píng)估為營(yíng)養(yǎng)適當(dāng)，但易評(píng)估為營(yíng)養(yǎng)不足，而禁食但身高體重相對(duì)正常者應(yīng)評(píng)估為重度營(yíng)養(yǎng)不足，但易被評(píng)估為營(yíng)養(yǎng)適當(dāng)。小組成員按患者病情，設(shè)定大部分時(shí)間能吃完所供食物的1／2以上、每天蛋白質(zhì)攝入達(dá)200g左右和管飼或TPN 期間能滿足大部分營(yíng)養(yǎng)需求者，為營(yíng)養(yǎng)適當(dāng)，評(píng)3分；每天僅吃所供食物的1／2和管飼熱卡＜1 500千卡者，為營(yíng)養(yǎng)攝入不足，評(píng)2分；而每餐所吃食物少于供應(yīng)量的1／3和禁食或進(jìn)流質(zhì)超過(guò)5d者，為重度營(yíng)養(yǎng)不足，評(píng)1分。在潮濕評(píng)估方面，由于出汗、小便等原因，皮膚一直處于潮濕狀態(tài)或給患者翻身時(shí)均發(fā)現(xiàn)皮膚是濕的，為持續(xù)潮濕，評(píng)1分；皮膚經(jīng)常處于潮濕狀態(tài)，床單至少每班更換1次，為十分潮濕，評(píng)2分；每天大概需要額外更換1次床單，為偶爾潮濕，評(píng)3分。將新制定的評(píng)分表在科室進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，并將表格塑封后放在護(hù)士交班本的首頁(yè)供評(píng)估時(shí)參考，避免評(píng)分錯(cuò)誤。

3.2.4 鼓勵(lì)患者及家屬參與 根據(jù)調(diào)查顯示，患者及家屬對(duì)壓瘡防護(hù)知識(shí)普遍缺乏，對(duì)其危害性了解不夠，但對(duì)健康教育的需求卻很高。根據(jù)調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果制作壓瘡相關(guān)知識(shí)PPT，每周1 次對(duì)家屬及陪護(hù)者進(jìn)行集中宣教并作床邊指導(dǎo)；首席護(hù)士每天評(píng)估壓瘡高?；颊叻婪洞胧┞鋵?shí)情況并強(qiáng)化宣教，同時(shí)提供紙質(zhì)資料。

3.2.5 實(shí)施三級(jí)監(jiān)控 由護(hù)理部牽頭建立壓瘡管理小組，實(shí)施壓瘡管理小組、護(hù)士長(zhǎng)、首席／責(zé)任護(hù)士三級(jí)監(jiān)控。每周由科室壓瘡管理小組負(fù)責(zé)監(jiān)控壓瘡防范措施落實(shí)情況并記錄，同時(shí)檢查上月存在問(wèn)題的整改情況，每月反饋；護(hù)士長(zhǎng)每周抽查考核3名低年資護(hù)士對(duì)壓瘡高?；颊叻婪读鞒痰恼莆占皥?zhí)行情況，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)反饋給個(gè)人，每周1次在科室質(zhì)量會(huì)上總結(jié)；院級(jí)壓瘡管理小組24h 內(nèi)對(duì)網(wǎng)絡(luò)上報(bào)的高危壓瘡進(jìn)行會(huì)診，全面評(píng)估并作專業(yè)指導(dǎo)。

［1］章哲華.壓瘡管理流程的制定與實(shí)施［J］.護(hù)理與康復(fù)，2012，11（1）：77－78.

［2］李小寒，尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：83－84.

［3］高軼，張丹，李亞?wèn)|，等.某醫(yī)院城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者住院疾病構(gòu)成的帕累托圖分析［J］.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2011，12（6）：710.

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