鄧春榮 范洪偉

（河南鶴壁煤業(yè)公司總醫(yī)院ICU科，河南 鶴壁 458000）

心房顫動(dòng)和心力衰竭的節(jié)律控制和心率控制

鄧春榮 范洪偉

（河南鶴壁煤業(yè)公司總醫(yī)院ICU科，河南 鶴壁 458000）

目的心房顫動(dòng)和心力衰竭患者的治療需要恢復(fù)和維持竇性心律，而這一措施的利害尚有爭(zhēng)論。方法多中心、隨機(jī)化研究比較維持竇性心律（心律控制）與控制心室率（心率控制）對(duì)癥狀性心力衰竭伴心房顫動(dòng)患者預(yù)后影響，主要終點(diǎn)為心因性死亡時(shí)間。結(jié)果1278例患者納入研究，其中683例為心律控制，695例為心率控制，隨訪時(shí)間平均40個(gè)月。心律控制組184例（26.9%）、心率控制組174例（25.0%）死于心因性疾?。ㄐ穆煽刂平M危險(xiǎn)比1.06；95%CI0.86～1.30；P= 0.59），次要終點(diǎn)兩組相似：包括任何原因死亡（心律控制組為32%，心率控制組33%）、中風(fēng)（3%、4%）、心力衰竭加重（28%、32%），心血管原因、中風(fēng)、心力衰竭加重死亡兩組分別為43%和46%。結(jié)論心房顫動(dòng)和充血性心力衰竭患者采取心律控制病死率并不比心率控制低。

心房顫動(dòng)；心力衰竭；心律控制；心率控制；病死率

心房顫動(dòng)和充血性心力衰竭是嚴(yán)重危害人類健康的心血管疾病[1]，心房顫動(dòng)可導(dǎo)致心力衰竭，心力衰竭也可引發(fā)心房顫動(dòng)，二者同時(shí)存在可增加病死率。心房顫動(dòng)使心室率過(guò)快，心房收縮功能減退，以及無(wú)規(guī)律性的心室充盈時(shí)間對(duì)于心力衰竭患者可能具有負(fù)面臨床影響。眾多證據(jù)表明心房顫動(dòng)是患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[2，3]。心力衰竭和心房顫動(dòng)患者的治療是一個(gè)特殊問(wèn)題，觀察心房顫動(dòng)和心力衰竭患者的預(yù)后具有重要意義，竇性心律的恢復(fù)和維持是治療的重要措施[4]。但是，有左心室功能損害的患者應(yīng)用抗心律失常藥物可能會(huì)增加不良事件[5]。一些研究結(jié)果并不支持對(duì)心房顫動(dòng)患者進(jìn)行常規(guī)的心律控制[6]。然而，這些研究中僅不部分患者有左室功能障礙，研究結(jié)果并非適用于心力衰竭的普通人群。本研究目的在于：通過(guò)前瞻性多中心隨機(jī)化研究確定是否預(yù)防心房顫動(dòng)能夠使心力衰竭患者的預(yù)后改善。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì)

在3 個(gè)不同地區(qū)的醫(yī)院進(jìn)行研究。研究時(shí)間2006年1月至2011年12月。研究地點(diǎn)：河南鶴壁煤業(yè)公司總醫(yī)院，北京安貞醫(yī)院，山東濟(jì)南中心醫(yī)院。

1.2 患者入選標(biāo)準(zhǔn)

左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%；充血性心力衰竭病史（NYHA II～I(xiàn)V）；心房顫動(dòng)病史；能夠長(zhǎng)期接受治療和隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)性心房顫動(dòng)≥12月；心力衰竭或心房顫動(dòng)病因可逆性；入組前48h內(nèi)出現(xiàn)的失代償性心力衰竭；應(yīng)用抗心律失常藥物或其他類型的心律失常；2或3度房室阻滯（心率＜50次/min）；長(zhǎng)QT綜合征病史；房室結(jié)消融治療；6個(gè)月內(nèi)心臟移植；需要透析；妊娠；生命預(yù)期低于1年；年齡≤18歲。應(yīng)用計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字法將患者隨機(jī)分入心律控制或心率控制組。

1.3 治療方法

①心律控制組：采取積極措施預(yù)防心房顫動(dòng)，藥物轉(zhuǎn)復(fù)失敗病例采取電復(fù)律。如需要時(shí)進(jìn)行二次電復(fù)律治療。氨碘酮是維持竇性心律的主要藥物，必要時(shí)可加用索他洛爾或多非利特?？剐穆墒СＫ幬镆鸬男膭?dòng)過(guò)緩可安置起搏器?？剐穆墒СＫ幬餆o(wú)效患者則行非藥物治療。②心率控制組：心率控制性治療包括調(diào)整洋地黃和β受體阻滯劑劑量以達(dá)到目標(biāo)心率：即靜息心室率≤80次/min，6min步行試驗(yàn)心率≤110次/min。未達(dá)到目標(biāo)心率患者可行房室結(jié)消融和起搏器治療。③心力衰竭治療：全部患者應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑治療，兩組患者均給予最大耐受劑量的β受體阻滯劑，并給予抗凝藥物治療。積極進(jìn)行心室再同步化治療[4]。

表1 研究對(duì)象基本特征

1.4 主要和次要終點(diǎn)

分別與第3周、4個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)，此后每4個(gè)月評(píng)價(jià)一次；48個(gè)月后每半年一次。主要終點(diǎn)為心因性死亡。次要終點(diǎn)為任何原因死亡、中風(fēng)、充血性心力衰竭加重、住院、生命質(zhì)量，以及因心血管原因、中風(fēng)、或心力衰竭加重引起死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

根據(jù)意向性治療原則進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。心因性病死率和次要終點(diǎn)事件率估計(jì)采取Kaplan-Meier方法，經(jīng)秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。根據(jù)以下變量進(jìn)行校正：年齡、性別、左室射血分?jǐn)?shù)、NYHA功能分級(jí)、高血壓或糖尿病有無(wú)、除顫儀應(yīng)用與否、心房顫動(dòng)診斷時(shí)間、肌酐水平、β阻滯劑應(yīng)用與否、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶應(yīng)用、口服抗凝藥物等。單變量和多變量Cox logistic 回歸模型分析用于生成危險(xiǎn)比。取P＜0.05。統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS13.0。

2 結(jié) 果

2.1 患者情況

1278例患者，683例為心律控制組，695例為心率控制組，平均隨訪時(shí)間為 （37±19）個(gè)月；最長(zhǎng)隨訪時(shí)間為60個(gè)月。患者的基礎(chǔ)特征見(jiàn)表1：平均年齡66歲，男性占75%；NYHA III或IV級(jí)者占32%；冠狀動(dòng)脈疾病占48%；高血壓占45%；糖尿病22%。左室射血分?jǐn)?shù)（27%±6%）；持續(xù)性心房顫動(dòng)占73%；曾經(jīng)因心房顫動(dòng)或心力衰竭住院者占50%。

2.2 治療情況

在12個(gè)月時(shí)進(jìn)行隨訪，心律控制組80%的患者接受胺碘酮治療，24個(gè)月時(shí)和36個(gè)月時(shí)分別為75%、73%。心率控制組接受β阻滯劑和洋地黃者較心律控制組多。90%以上患者應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑治療，接受口服抗凝藥物者占85%。

2.3 主要終點(diǎn)

全組患者心因性死亡年度發(fā)生率平均值為8%。心律控制組184例（26.9%）、心率控制組174例（25.0%）死于心因性疾?。ㄐ穆煽刂平M危險(xiǎn)比1.06； 95%CI0.86～1.30；=0.59）。心律控制組校正危險(xiǎn)比與心率控制組比較為1.06 （95% CI，0.86～1.30）；經(jīng)基礎(chǔ)測(cè)驗(yàn)校正后危險(xiǎn)比為1.05 （95% CI，0.85 ～ 1.29；P=0.67）。

2.4 次要終點(diǎn)

總計(jì)死亡患者為448例（35%），年病死率接近10%。心血管疾病死亡占80%。總體生存率、中風(fēng)危險(xiǎn)、心力衰竭加重、心因性或中風(fēng)和心力衰竭病死率兩組相似。

2.5 住院、復(fù)發(fā)、其他事件

需要住院治療的患者心律控制組較心率控制組高（分別為65%、54%，P=0.046）；尤其是第1年差異顯著（分別為47%、35%， P=0.001）。心房顫動(dòng)住院患者比例心律控制組亦高于心率控制組（14%、8%，P=0.001）；因心動(dòng)過(guò)緩住院治療心律控制組亦較高（8%、4%，P=0.03）。需要電復(fù)律比例心律控制組高于心率控制組（59%、9%，P＜0.001）。持續(xù)心室律過(guò)速和大出血兩組相似。

3 討 論

本研究采取多中心隨機(jī)化方法對(duì)心房顫動(dòng)和心力衰竭患者進(jìn)行常規(guī)心律控制或心率控制方案比較，發(fā)現(xiàn)常規(guī)心律控制方案不能降低心因性病死率；此外，關(guān)鍵性次要終點(diǎn)如任何原因、心力衰竭加重、或中風(fēng)等死亡事件亦無(wú)顯著下降。研究人群具有一定的代表性，這些患者具有充血性心力衰竭和心房顫動(dòng)證據(jù)，患者接受治療的依從性較高，心律控制組75%～80患者在長(zhǎng)期隨訪期間（平均3年）出現(xiàn)復(fù)發(fā)性心房顫動(dòng)。本研究中，患者年度病死率為10%，高于同期其他報(bào)道。心力衰竭突發(fā)心臟病死亡研究（the Sudden Cardiac Death in Heart Failure trial）中患者與本研究相似，年度病死率為9%（內(nèi)科治療）或7%（植入式起搏器治療）[6]。不過(guò)，研究中患者的平均年齡為60歲，僅15%有心房顫動(dòng)病史；本次研究患者的平均年齡為67歲，而且植入式起搏器治療患者僅7%左右，這可能會(huì)導(dǎo)致不同的觀察結(jié)果。

心律控制不能降低心力衰竭患者病死率，可能受到多種因素的影響。心房顫動(dòng)對(duì)于心力衰竭患者的預(yù)測(cè)價(jià)值無(wú)法定論，心房顫動(dòng)可能對(duì)心力衰竭患者的預(yù)后并無(wú)獨(dú)立影響，心房顫動(dòng)或許是一些負(fù)性預(yù)后特征如惡化的心室功能、增加神經(jīng)激素活性、潛在性炎癥狀態(tài)等的具體表現(xiàn)。雖然心律控制組多數(shù)患者重復(fù)評(píng)估而無(wú)心房顫動(dòng)，但并非全部時(shí)間內(nèi)所有患者均維持在竇性心律。此外，心率控制組一些患者隨訪期間亦無(wú)心房顫動(dòng)。如果心房顫動(dòng)確實(shí)對(duì)預(yù)后具有獨(dú)立影響，那么，最大限度降低心房顫動(dòng)發(fā)生率則會(huì)使病死率下降。維持竇性心律的可能益處是否會(huì)被現(xiàn)行抗心律失常治療淡化尚等進(jìn)一步研究。

綜上所述，本研究對(duì)廣泛應(yīng)用于心力衰竭抗心房顫動(dòng)的兩種方案進(jìn)行比較，心律控制治療方案未顯示其具有更大優(yōu)勢(shì)，心率控制方案無(wú)需反復(fù)心臟轉(zhuǎn)復(fù)并可降低住院率。研究結(jié)果提示，心房顫動(dòng)和充血性心力衰竭患者主要目標(biāo)應(yīng)著眼于心率控制。

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1671-8194（2013）15-0261-02