梁軼群　李秀艷

【摘 要】臨床中抗菌藥物如何選擇最佳方案。

【關(guān)鍵詞】臨床；抗菌藥物；最佳方案

合理選用抗菌藥需綜合考慮“病原體-藥物-人體”三個(gè)關(guān)鍵因素。“按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥”。選用抗菌藥物不能僅滿足于“有效”，應(yīng)選用針對(duì)致病菌有抗菌活性、感染部位藥物濃度高，對(duì)患者安全的品種，才能迅速控制危重感染獲滿意療效。

了解和掌握各種抗菌藥最突出特性：

1.獨(dú)特的抗菌特點(diǎn)

從藥物抗菌譜確定各品種獨(dú)特抗菌特點(diǎn)。例如，萬(wàn)古霉素與去甲萬(wàn)古霉素對(duì)各種革蘭陽(yáng)性菌，特別是耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）和腸球菌具強(qiáng)大的抗菌活性，作用優(yōu)于其他品種。國(guó)內(nèi)至今未出現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素或耐去甲萬(wàn)古霉素的MRSA和MRSE，故臨床上治療嚴(yán)重的葡萄球菌或腸球菌感染，包括MRSA、MRSE所致的各種感染，萬(wàn)古霉素與去甲萬(wàn)古霉素列為首選藥。第三代頭孢菌素中，頭孢他啶對(duì)綠膿桿菌的作用最強(qiáng)，其次為頭孢哌酮；氨基糖苷類中以妥布霉素對(duì)綠膿桿菌的作用突出，其次為慶大霉素。通常將頭孢他啶或/和妥布霉素作為綠膿桿菌嚴(yán)重感染的首選方案；對(duì)耐頭孢他定、耐慶大霉素的綠膿桿菌感染，又可選用亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類和異帕米星、阿米卡星等耐氨基糖苷鈍化酶的品種或聯(lián)合。

單純從藥物抗菌譜并不能發(fā)現(xiàn)其獨(dú)特抗菌特點(diǎn)，應(yīng)與作用類似的藥物比較。如亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類抗菌譜極廣，對(duì)大多數(shù)需氧菌與厭氧菌、革蘭陽(yáng)性菌與陰性菌均具強(qiáng)大抗菌作用，單從抗菌譜而言，該組藥物可用于病原菌不明的感染，且通常奏效但容易加速細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生。第三、四代頭孢菌素、氟喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、頭霉素類、氧頭孢烯類等具有類似抗菌譜，許多情況下可作為選用藥；某些老品種的聯(lián)合用藥方案如哌拉西林加慶大霉素或阿米卡星也能顯示一定療效。深入分析可見碳青霉烯類的獨(dú)特之處在于對(duì)各種純化酶包括超廣譜β-內(nèi)酰胺酶非常穩(wěn)定，優(yōu)于現(xiàn)有的其他品種，故其適應(yīng)證主要用于革蘭陰性產(chǎn)酶菌、多重耐藥菌為主的嚴(yán)重感染、混合感染、院內(nèi)感染和免疫缺陷者感染。將這最重要的特點(diǎn)用于臨床，能確保療效，還能嚴(yán)格控制適應(yīng)證，在臨床上保持持久有效性。

2.在感染部位藥物濃度足夠高且維持一定時(shí)間

抗菌藥的吸收、分布、代謝、排泄等藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)直接影響藥物在感染部位的濃度高低和決定抗菌殺菌的持續(xù)時(shí)間。 大多數(shù)抗菌藥在血供豐富的組織及尿、漿膜腔中的濃度可達(dá)有效水平，故這些部位的細(xì)菌感染易于控制。但在血供差的組織或有生理屏障的部位，藥物濃度較低，如骨、腦脊液、前列腺等。如：克林霉素、林可霉素、磷霉素、環(huán)丙沙星、依諾沙星等在骨組織中濃度較高，超過常見致病菌抑菌濃度；氯霉素、磺胺藥（SD、SMZ、TMP）甲硝唑、培氟沙星、氧氟沙星、拉氧頭孢、氟康唑、氟胞嘧啶、異煙肼、利褔平等較容易透過血腦屏障，多數(shù)青霉素類及頭孢菌素類藥物、美羅培南、環(huán)丙沙星、氨曲南、萬(wàn)古霉素類、阿米卡星等也能透過血腦屏障；而氟喹諾酮類、紅霉素、SMZ、TMP、四環(huán)素等藥物在前列腺組織中的濃度較高。

3.充分考慮患者安全

對(duì)小兒、老人、孕婦、哺乳婦女 、肝功能或腎功能不全者更應(yīng)考慮藥物安全性。例如治療多重耐藥的革蘭陰性桿菌敗血癥，可選用亞胺培南等碳青霉烯類抗生素。但患者若是老年人、腎功能不全者或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患史者，選用引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率低的品種如美羅培南等。

臨床上對(duì)小兒、老年人及哺乳婦女常選用β-內(nèi)酰胺類抗生素。孕婦可選用β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類（除酯化物外）和磷霉素等。一般肝功能不全者宜選用大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類、磷霉素、氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素類及多粘菌素類，其次選用環(huán)丙沙星、氧氟沙星等。腎功能不全者選用主要經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄或在體內(nèi)代謝率較高的或經(jīng)腎、肝雙重途徑排泄、對(duì)腎臟無(wú)毒性的品種。