張 彬，尹記輝

(泰安市婦幼保健院，山東泰安271000)

包莖指包皮口狹小，導致包皮不能翻轉(zhuǎn)顯露陰莖頭。包莖可分為生理性包莖和病理性包莖。一般隨著小兒生長發(fā)育，生理性包莖在3～4歲以后包皮與陰莖頭分離，包皮可自行退縮。病理性包莖多繼發(fā)于感染或包皮陰莖頭損傷，?？稍诎た谔幰姷桨咨w維環(huán)，不能自愈［1］。小兒包莖的序列治療是指對于小兒包莖患兒，4歲以前首選包皮擴張分離術(shù)治療，隨時間推移，難以達到良好效果的再行包皮環(huán)扎手術(shù)治療，而對于4歲以上乃至更大的患兒，因陰莖發(fā)育較粗，包皮擴張分離難度大，患兒欠配合，效果難以保證，且反復操作易對家長及患兒心理產(chǎn)生不良影響，首選包皮環(huán)扎手術(shù)治療。本研究比較了包莖擴張分離術(shù)和包皮環(huán)扎術(shù)的療效與并發(fā)癥，初步探討小兒包莖的序列治療。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2009年6月～2012年6月我院共收治包莖患兒395例，其中192例行包皮擴張分離術(shù)，203例行包皮環(huán)扎術(shù)。其中4歲以下行包皮擴張分離術(shù)治療145例(A組)，年齡(26．8±7．60)個月;4歲以下行包皮環(huán)扎術(shù)治療32例(B組)，年齡(29．9±6．16)個月;4歲以上行包皮擴張分離術(shù)治療47例(C 組)，年齡(69．7±13．24)個月;4歲以上行包皮環(huán)扎術(shù)治療171例(D組)，年齡(77．7±22．10)個月。各組年齡、性別具有可比性。根據(jù)《小兒外科學》建議，4歲以下首選包皮擴張分離術(shù)，4歲以上首選包皮環(huán)扎術(shù)。均明確告知家屬兩種手術(shù)方式利弊，家屬根據(jù)本身意愿選擇手術(shù)方式。B組為患兒家屬拒絕行包皮擴張分離術(shù)，要求首選行包皮環(huán)切術(shù);C組為患兒家屬拒絕行包皮環(huán)扎術(shù)，要求首選包皮擴張分離術(shù)。

1．2 方法

1．2．1 包莖分級評價標準 依據(jù) Kikiros and Woodward分級［2］進行分類。0分:可以完全上翻包皮顯露龜頭，包皮口無狹窄，或僅僅因為先天性的包皮與龜頭粘連導致包皮上翻受到限制;1分:可以完全上翻包皮顯露龜頭，但相對于龜頭，包皮口有狹窄;2分:上推包皮可部分顯露龜頭(不是因為先天性的粘連)，狹窄的包皮口為限制性因素;3分:局部顯露，上推包皮僅僅可以看到尿道口;4分:輕微顯露，上推包皮可見包皮口處有明顯狹窄環(huán)，或尿道口及龜頭均不能顯露;5分:上推包皮，龜頭及尿道口完全不能顯露。

1．2．2 手術(shù)方法與療效評價 患兒的臨床診斷及治療由同一醫(yī)師完成。包皮擴張分離術(shù)行局部麻醉，在病房換藥室內(nèi)完成手術(shù);包皮環(huán)扎術(shù)入手術(shù)室，行骶管麻醉加靜脈麻醉。比較各組手術(shù)時間、術(shù)后6 h疼痛感覺、術(shù)后排尿困難、術(shù)后包皮腫脹、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥(包皮擴張分離術(shù)主要為嵌頓和復發(fā)，包皮環(huán)扎術(shù)主要為套扎環(huán)延遲脫落和脫落時出血)及住院費用，隨訪0．5～3年評價療效。

1．2．3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17．0統(tǒng)計軟件，結(jié)果以ˉx±s表示;兩組均數(shù)比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。P≤0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 各組包莖評分情況 見表1。

表1 各組包莖分級情況(例)

2．2 各組手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥及住院費用比較見表2。

表2 各組手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥及住院費用比較

2．3 隨訪結(jié)果 隨訪0．5～3年，A、C組復發(fā)患兒均二次行包皮環(huán)扎術(shù)，術(shù)后順利恢復，B、D組無復發(fā)?；純撼鲈簳r和隨訪時對家屬和(或)患兒進行滿意度調(diào)查，均較滿意。

3 討論

包莖是小兒外科常見病，其可以引起陰莖發(fā)育延遲、尿頻、尿急、排尿困難、包皮龜頭炎、急性尿潴留等，嚴重者會引起逆行性尿路感染，甚至腎衰竭［3］。研究發(fā)現(xiàn)，嬰兒期是包皮環(huán)切的最佳時間，因為嬰兒期包皮環(huán)切后可以預防尿路感染［4］，減少包皮龜頭炎癥的風險，同時減少其成人后性傳播疾病的傳播和陰莖癌、配偶宮頸癌的發(fā)生率［5］，并影響患兒成人后的性生活及性心理。

去除過長包皮的傳統(tǒng)手術(shù)方法是包皮環(huán)切術(shù)［6］，但手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、出血多，術(shù)后包皮水腫、疼痛明顯，易產(chǎn)生出血、感染、包皮系帶過短、陰莖外觀不良、痛性陰莖勃起等手術(shù)并發(fā)癥，同時術(shù)后加壓包扎易導致排尿困難。包皮環(huán)扎術(shù)作為改良后的包皮環(huán)切術(shù)，具有手術(shù)時間短、操作簡單、術(shù)后不包扎及易于護理等優(yōu)點［7］。近年研究發(fā)現(xiàn)，包皮有保護未成熟陰莖頭的作用，可避免尿液中的氨對尿道口及陰莖頭的刺激，從而避免潰瘍形成［8］。因此目前非手術(shù)治療小兒包莖受到普遍關(guān)注。包皮擴張分離術(shù)是近些年來用于4歲以下兒童包莖，鈍性擴張包皮外口，達到上推包皮，顯露冠狀溝目的的一種手術(shù)方式［9］。部分學者認為，幼兒時期的先天性包莖以包皮粘連分離及擴張術(shù)為宜，該法無需麻醉，操作簡單，損傷小，更符合小兒的生理和自然規(guī)律［10，11］。

本研究發(fā)現(xiàn)，A組與D組的包莖分級存在統(tǒng)計學差異，考慮與A組年齡較小，生理性包莖與病理性包莖較難分辨有關(guān)。包皮擴張分離術(shù)手術(shù)時間明顯少于包皮環(huán)扎術(shù)，且擴張分離術(shù)使用局部麻醉，在病房內(nèi)完成，可減輕患兒的痛苦及恐懼，對患兒心理影響較小。對于Kikiros and Woodward評分5分者，松解較困難，部分患兒不能一次性完全顯露冠狀溝。由于包皮口狹窄，強行一期擴張分離易造成包皮口破裂出血，易形成疤痕組織，影響擴張分離效果，故需術(shù)后1個月后隨訪，行二次擴張松解，且院外期間家長要每天給予包皮口擴張操作。

包皮環(huán)扎術(shù)患兒術(shù)后6 h自覺疼痛較包皮擴張分離術(shù)患兒普遍，部分患兒術(shù)后需鹽酸利多卡因外用輔助止痛［12］，考慮與包皮環(huán)扎術(shù)彈力線剪切包皮及去除過長包皮出現(xiàn)的創(chuàng)面有關(guān)。但臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，D組術(shù)后疼痛時間及需鹽酸利多卡因輔助鎮(zhèn)痛病例多于B組，具體原因尚不清楚，我們考慮心理因素影響的可能性較大，但目前尚無法明確評估包皮環(huán)扎術(shù)對患兒心理的影響。另外，行包皮環(huán)扎術(shù)患兒術(shù)后出現(xiàn)包皮腫脹較擴張患兒多見，主要考慮包皮環(huán)扎術(shù)后包皮內(nèi)外板間靜脈與淋巴回流受阻有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，A組和C組術(shù)后復發(fā)情況存在明顯差異，A組手術(shù)成功率較高，而C組需二次行包皮環(huán)扎術(shù)患兒明顯增多。其原因包括:①4歲以下兒童生理性包莖比率較大，包皮口無纖維環(huán)，彈性好，易擴張;4歲以上患兒多為病理性包莖，擴張困難。②4歲以下患兒主觀意識較差，抗拒能力弱，每日上推包皮依從性較好;4歲以上患兒主觀意識增強，抗拒能力強，易造成依從性差而影響擴張分離效果。③4歲以上患兒陰莖發(fā)育明顯增粗，加之治療不配合，行包皮擴張分離術(shù)后更易發(fā)生包皮嵌頓，嵌頓后疼痛明顯，患兒對復位抵觸情緒及行為突出，家長經(jīng)驗欠缺及操作粗暴，故家中包皮嵌頓手法復位成功率很低。④因患兒懼怕就醫(yī)導致就診不及時，來院后龜頭與包皮腫脹明顯，院內(nèi)手法復位困難，最終需行包皮環(huán)切術(shù)。

另外，根據(jù)Kikiros and Woodward評分，得分越高，患兒經(jīng)擴張分離術(shù)后包莖復發(fā)率越高，4、5分明顯高于1、2、3分。得分越高，包皮口狹窄越嚴重，術(shù)后需繼續(xù)治療的時間越久，對家屬及患兒的依從性要求越高。調(diào)查復發(fā)患兒家庭情況發(fā)現(xiàn)，包莖復發(fā)患兒家屬文化程度均較低，家屬、患兒依從性較差，未按醫(yī)囑每天上推包皮。

綜上所述，包皮擴張分離術(shù)和包皮環(huán)切術(shù)治療小兒包莖各有利弊，對4歲以下患兒無反復感染等癥狀者首先考慮包皮擴張分離術(shù)，家屬易接受，且經(jīng)濟安全，但需家屬及患兒有良好的依從性，同時應告知家長存在包莖復發(fā)需再次包皮擴張分離或包皮環(huán)切術(shù)的可能，避免因溝通不暢導致醫(yī)患糾紛發(fā)生。另外，對于行包皮擴張分離術(shù)的患兒需向家長強調(diào)包皮嵌頓的可能性，詳細講明操作技巧及注意事項，提高手術(shù)成功率，盡量減少再次行包皮擴張分離術(shù)及包皮環(huán)扎術(shù)治療的病例數(shù)，減少患兒痛苦，減輕家長經(jīng)濟負擔。

［1］施誠仁，金先慶，李仲智．小兒外科學［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:421-422．

［2］Kikiros CS，Woodward AA．The response of phimosis to local steroid application［J］．Petiatr Surg Int，1993，8(5):329．

［3］孫寧．小兒外科學［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:421．

［4］Wiswell TE，Roscell JD．Corroborative evidence for the decreased in cadence of urinary tract infections in circumcised male infants［J］．Pediatrice，1986，7(8):96．

［5］張占輝．包皮過長易引起的幾種病況臨床調(diào)查報告與分析［J］．疾病監(jiān)測與控制，2012，6(7):433-434．

［6］王吉安，于建國．實用微創(chuàng)泌尿外科學［M］．上海:第二軍醫(yī)大學出版社，2003:382-384．

［7］楊少陵，李解方，劉志文．包皮環(huán)套術(shù)治療小兒包莖及包皮過長的臨床療效評估［J］．醫(yī)學臨床研究，2004，21(9):1024-1025．

［8］ Agro F，Brimacombe J，Cataldo R，et al．A modified laryngeal mask in the endoscopic management of an esophageal tumor［J］．Surg Endos，2001，15(3):323．

［9］黃文倩，連晃．鈍性分離包皮粘連治療小兒包莖300例療效分析［J］．中國醫(yī)學工程，2013，21(5):83．

［10］郝東方，張峰．小兒包莖80 例治療體會［J］．山東醫(yī)藥，2007，47(18):80．

［11］歐陽習正．邵陽市小兒包莖發(fā)病情況分析［J］．實用預防醫(yī)學，2000，7(2):132-133．

［12］尚瑞明．小兒包莖治療時機與方法選擇［J］．內(nèi)蒙古醫(yī)學雜志，2012，44(19):77．