陳冬芳，楊麗紅，馬 伊

(1天津市咸水沽醫(yī)院，天津300350;2天津市眼科醫(yī)院)

白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)是目前白內(nèi)障手術(shù)的主要術(shù)式。但手術(shù)源性散光(SIA)仍然是影響患者術(shù)后裸眼視力的主要原因之一。pentacam是利用Scheimflug旋轉(zhuǎn)攝像原理檢查角膜屈光，具有檢查速度快、非接觸性、可重復(fù)性好、數(shù)據(jù)全等優(yōu)點(diǎn)。本研究應(yīng)用pentacam眼前節(jié)測(cè)量及分析系統(tǒng)對(duì)老年性白內(nèi)障患者手術(shù)前后角膜屈光狀態(tài)進(jìn)行觀察，并探討3．2 mm透明角膜切口位置對(duì)術(shù)后角膜散光的影響。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 收集2011年3月～2012年6月在天津市眼科醫(yī)院住院行透明角膜切口超聲乳化白內(nèi)障吸出聯(lián)合折疊式人工晶狀體植入術(shù)的老年性白內(nèi)障患者76例(91眼)，其中男34例(39眼)、女42例(52眼)，年齡54～78歲、平均66．3歲。所有患者經(jīng)pentacam系統(tǒng)檢查術(shù)前角膜散光≤1．0 D。排除不能配合檢查、術(shù)前合并其他眼前節(jié)疾病及術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者。將患者隨機(jī)分為A組22例(26眼)、B組28例(34眼)、C組26例(31眼)。三組術(shù)前眼壓平均值分別為 16．7、15．9、16．2 mmHg，眼軸平均值分別為 24．36、24．22、24．27 mm。各組性別、年齡及術(shù)前眼壓、眼軸比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1．2 方法

1．2．1 屈光檢查方法 于術(shù)前、術(shù)后第1周及第

1、2、3個(gè)月檢測(cè)裸眼視力、眼壓、A超、角膜曲率，同時(shí)進(jìn)行pentacam眼前節(jié)測(cè)量及分析系統(tǒng)檢測(cè)。每例患者檢查3次或3次以上，選擇重復(fù)性好的結(jié)果記錄并分析。

1．2．2 手術(shù)方法 A、B、C組分別于上方透明角膜(90°軸位)、顳上方透明角膜(45°或 135°軸位)、顳側(cè)透明角膜(0°或180°軸位)制作手術(shù)切口，所有手術(shù)由同一名熟練的白內(nèi)障超聲乳化醫(yī)生完成。制作角膜緣內(nèi)1 mm、深 1/2角膜厚度、寬3．2 mm、長1．75 mm的透明角膜隧道手術(shù)切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，囊袋內(nèi)超聲乳化碎核，徹底清除皮質(zhì)，向囊袋內(nèi)植入推注式人工晶體，隧道切口水密不予縫合。

1．2．3 觀察指標(biāo) 觀察各組術(shù)后裸眼視力、手術(shù)前后角膜平均散光度、散光軸向［包括逆規(guī)性散光(ATR)和順規(guī)性散光(WTR)］、SIA的動(dòng)態(tài)變化規(guī)律。SIA的計(jì)算采用矢量分析(余弦定律)方法。

1．2．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以ˉ±s表示，多個(gè)樣本均數(shù)間的兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)。P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 各組術(shù)后裸眼視力比較 見表1。

表1 各組術(shù)后裸眼視力比較(ˉx±s)

2．2 各組手術(shù)前后角膜平均散光度比較 見表2。

2．3 各組手術(shù)前后散光軸向的改變比較 見表3。

表2 各組手術(shù)前后角膜平均散光度比較(D，ˉx±s)

表3 各組術(shù)前、術(shù)后角膜散光軸向的改變［例(%)］

2．4 各組術(shù)后SIA比較 見表4。

表4 各組術(shù)后不同時(shí)間角膜SIA的情況(ˉx±s)

3 討論

近年研究顯示，白內(nèi)障術(shù)后誘導(dǎo)角膜散光的大小和軸向與多種因素密切相關(guān)，如手術(shù)切口的位置、長度、形狀、上眼瞼壓力等［1］。Jaime 等［2］研究發(fā)現(xiàn)，同樣3．5 mm的透明角膜切口，在上方、鼻、顳側(cè)切口可分別導(dǎo)致1．5 D以上、1．25 D和0．75 D的散光。目前國內(nèi)臨床以上方、顳上及顳側(cè)為最常用的三種手術(shù)切口部位，有關(guān)3．2 mm透明角膜切口各部位術(shù)后角膜散光的動(dòng)態(tài)變化情況尚缺乏系統(tǒng)研究。

本研究顯示，各組同時(shí)間點(diǎn)相比，A組術(shù)后角膜散光度一直維持在較高水平。術(shù)后3個(gè)月，A組和B組術(shù)后平均角膜散光較術(shù)前分別增加了0．27、0．15 D，而C組手術(shù)前后角膜散光度無明顯變化。動(dòng)態(tài)觀察A組自術(shù)后第1周起角膜ATR例數(shù)明顯增加，B組角膜WTR例數(shù)輕度增加，C組散光性質(zhì)無明顯轉(zhuǎn)變趨勢(shì)。與以往研究結(jié)論相同［3～5］。

SIA是術(shù)后常見并發(fā)癥之一，它與術(shù)前角膜散光的矢量之和共同形成術(shù)后散光。矢量分析法中SIA的計(jì)算是將散光度及其軸向的變化一同進(jìn)行分析，較以往將散光度及其軸向分別統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所得的結(jié)果更準(zhǔn)確。本研究中，術(shù)后3個(gè)月A、B組SIA水平高于C組，而A、B組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。表明SIA的誘導(dǎo)不僅與手術(shù)切口的大小密切相關(guān)［6］，也可能受手術(shù)切口位置的影響［7，8］。

切口位置在誘導(dǎo)角膜散光方面存在差異可能與下列因素有關(guān):①角膜的光學(xué)中心不等同于角膜的幾何學(xué)中心，上方切口比顳側(cè)切口更靠近角膜的光學(xué)中心，對(duì)角膜的形態(tài)影響較大［9］。②上方切口受到來自眼瞼的長期、持續(xù)的壓迫，這種壓力影響了切口的正常愈合，對(duì)術(shù)后角膜散光有影響。從理論上講，角膜的手術(shù)切口導(dǎo)致沿切口子午線的角膜平坦，垂直于切口子午線的角膜陡峭。由此推測(cè)，上方切口所誘導(dǎo)的SIA可能削減角膜術(shù)前存在的WTR，增加角膜ATR的誘導(dǎo);而顳側(cè)切口誘導(dǎo)的SIA應(yīng)該增加角膜術(shù)前存在的WTR，削減ATR的誘導(dǎo)。另外，由于上方切口受患者眉弓和眼窩深淺的影響，超聲乳化手柄等手術(shù)進(jìn)路多陡峭，使切口張力、角膜組織所受到的牽拉力加大，也與手術(shù)切口的穩(wěn)定性下降有關(guān)。

總之，實(shí)施白內(nèi)障手術(shù)的同時(shí)，術(shù)前個(gè)性化切口設(shè)計(jì)、引入屈光手術(shù)技術(shù)進(jìn)行散光矯正是實(shí)現(xiàn)白內(nèi)障手術(shù)精細(xì)化和完美手術(shù)效果的必然趨勢(shì)。

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