薛彩霞，劉伯讓，楊 喆

(洛陽正骨醫(yī)院，河南洛陽471002)

開放性骨折由于骨損傷嚴(yán)重，創(chuàng)口外露，手術(shù)復(fù)雜且時(shí)間較長(zhǎng)，易造成條件致病菌感染。特別是開放性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，一旦發(fā)生感染，內(nèi)固定物則成為感染的中心灶，處理不當(dāng)會(huì)引發(fā)骨髓炎，造成嚴(yán)重后果。為了準(zhǔn)確掌握開放性骨折傷口感染的病原菌分布及耐藥性，有效控制感染，提高臨床治愈率，我們對(duì)1 654例開放性骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2009年1月～2012年12月我院共收治15 631例開放性骨折患者，出現(xiàn)傷口感染1 654例，其中男1 031例、女 623例，年齡 1．2～86．0歲。開放性骨折Ⅰ度158例，Ⅱ度315例，ⅢA度433例，ⅢB度428例，ⅢC度320例。醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2001年衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》。

1．2 檢測(cè)方法 嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行送檢標(biāo)本的培養(yǎng)、分離和鑒定。細(xì)菌鑒定和藥物敏感試驗(yàn)所用儀器為美國(guó)BD-PhoeixTM100分析儀。藥敏紙片為:苯唑西林、青霉素、環(huán)丙沙星、克林霉素、氨芐西林、呋喃妥因、克林霉素、阿米卡星、萬古霉素、紅霉素、利福平、復(fù)方磺胺甲 唑、哌拉西林、左氧氟沙星、頭孢唑林、頭孢吡肟、頭孢他啶、氨曲南、亞胺培南、美羅培南、慶大霉素、環(huán)丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸。藥敏試驗(yàn)采用K-B法，結(jié)果判定依據(jù)CLSI制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923。

2 結(jié)果

2．1 病原菌分布及構(gòu)成比 1 654株開放性骨折感染的病原菌中，革蘭陽性球菌506株，占30．6%，其中金黃色葡萄球菌303株(18．3%)、表皮葡萄球菌119 株(7．2%)、糞腸球菌 60 株(3．6%)、溶血葡萄球菌25株(1．5%);耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的檢出率為40．6%(123/303)，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRSCN)的檢出率為43．1%(62/144)。革蘭陰性桿菌 1 148株，占69．4%，其中大腸埃希菌 382株(23．1%，其中產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌165株)、銅綠假單胞菌322株(19．5%)、肺炎克雷伯菌 187 株(11．3%，其中產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌87株)、鮑氏不動(dòng)桿菌141株(8．5%)、陰溝腸桿菌55 株(3．3%)、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌38株(2．3%)、奇異變形桿菌 18株(1．1%)、弗氏檸檬酸桿菌5株(0．3%)。

2．2 病原菌的耐藥情況 見表1、2。

3 討論

傷口感染是開放性骨折的常見并發(fā)癥。開放性骨折患者容易感染的原因包括:開放性骨折組織暴露、缺血，骨損傷嚴(yán)重，傷口為非完全無菌傷口，患者就診時(shí)至少70%的創(chuàng)面有細(xì)菌生長(zhǎng)［1］;手術(shù)創(chuàng)傷大且多需植入內(nèi)固定材料如鋼板、髓內(nèi)釘?shù)龋黾恿诵g(shù)后切口感染率［2］;術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間住院等。我們認(rèn)為，開放性骨折傷口感染與以下因素關(guān)系密切:①骨折損傷程度。劉伯讓等［3］報(bào)道，開放性骨折不同損傷程度的傷口感染率分別為:Ⅰ度1．6%，Ⅱ度3．1%，Ⅲ A 度 4．0%，ⅢB 度 15．0%，ⅢC 度31．64%，隨著骨折程度的加重，感染率逐漸升高。②受傷后至入院手術(shù)的間隔時(shí)間。李妙芳［4］報(bào)道，間隔時(shí)間 ＜4 h的感染率為6．49%，4～10 h為17．91% ～25．93%，＞10 h 為 32．08%，間隔時(shí)間越長(zhǎng)，感染率越高。因此，在醫(yī)療條件允許的情況下，應(yīng)就近、盡快、盡早進(jìn)行手術(shù)治療，避免耽誤病情，增加感染機(jī)會(huì);同時(shí)盡量縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，創(chuàng)傷重、失血量大的患者通過及時(shí)補(bǔ)液、輸血來糾正休克癥狀，保證患肢和重要臟器的血供。③手術(shù)持續(xù)時(shí)間。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的患者多為創(chuàng)傷面積大、出血量大和局部血腫形成，同時(shí)麻醉時(shí)間也延長(zhǎng)，降低了患者全身和局部的抵抗力，增加了感染率。④術(shù)者的外科技能。無菌操作不規(guī)范、動(dòng)作粗暴、清創(chuàng)不徹底、縫合部位張力過高、引流放置不當(dāng)或存在積血、死腔等均可造成細(xì)菌入侵繁殖，導(dǎo)致感染。此外，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫狀況、存在的遠(yuǎn)處感染灶、其他基礎(chǔ)疾病等也是引起傷口感染的重要因素。

表1 常見革蘭陽性球菌的耐藥情況［例(%)］

表2 常見革蘭陰性桿菌的耐藥情況［例(%)］

本研究對(duì)1 654株開放性骨折感染的病原菌進(jìn)行分析，結(jié)果顯示革蘭陰性桿菌占69．4%，革蘭陽性球菌占30．6%，革蘭陰性桿菌的分離率明顯高于革蘭陽性球菌。分離率排在前5位的是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌，鮑氏不動(dòng)桿菌，均為條件致病菌。與盛放［5］的報(bào)道一致;與付慕勇等［6］報(bào)道的常見病原菌依次為糞腸球菌、銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌，以及王曉成［7］報(bào)道的常見病原菌依次為金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌有差別。說明開放性骨折病原菌的種類分布存在地域差異。

本研究中，革蘭陽性球菌MRSA的檢出率為40．6%，MRSCN的檢出率為43．2%。MRS的主要耐藥機(jī)制是由染色體介導(dǎo)的mecA基因編碼的低親和力的青霉素結(jié)合蛋白2a，該因素致使細(xì)菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性［8］。金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素、氨芐西林、苯唑西林、復(fù)方磺胺甲 唑、紅霉素、環(huán)丙沙星、克林霉素的耐藥率均在60%以上，表皮葡萄球菌對(duì)青霉素、苯唑西林、氨芐西林、環(huán)丙沙星、復(fù)方磺胺甲 唑、紅霉素的耐藥率均在70%以上。說明開放性骨折感染金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性無明顯差異，二者均對(duì)呋喃妥因、利福平、萬古霉素較敏感。本研究中未出現(xiàn)耐萬古霉素菌株，到目前為止，國(guó)內(nèi)外均認(rèn)為萬古霉素是控制革蘭陽性球菌感染的有效藥物。

革蘭陰性桿菌的種類繁多。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌均為腸桿菌科細(xì)菌，它們是產(chǎn)ESBLs最常見的革蘭陰性桿菌，其表現(xiàn)出的多藥耐藥現(xiàn)象已引起臨床重視。本研究中，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌占43．2%，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌占46．5%，當(dāng)細(xì)菌產(chǎn)生ESBLs，不論其體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果如何，均對(duì)β-內(nèi)酰胺類及單環(huán)類抗生素耐藥。產(chǎn)ESBLs菌可以通過結(jié)合、轉(zhuǎn)化等形式在同種或異種細(xì)菌間傳播耐藥基因，從而造成嚴(yán)重的醫(yī)院感染［9］;產(chǎn) ESBLs菌中的酶還可通過質(zhì)粒轉(zhuǎn)移而傳播給腸桿菌科其他細(xì)菌，極易引起交叉感染或耐藥菌擴(kuò)散，造成院內(nèi)或院外的暴發(fā)流行［10］。本研究顯示，革蘭陰性桿菌多重耐藥與交叉耐藥嚴(yán)重。大腸埃希菌僅對(duì)亞胺培南有較高的敏感性，其次對(duì)美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦敏感性較高。肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦，阿米卡星的耐藥率較低，對(duì)其他常用抗菌藥物耐藥率均較高。銅綠假單胞菌對(duì)大部分抗菌藥物的耐藥性較強(qiáng)，對(duì)美羅培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦有較好的敏感性，這可能與銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制有關(guān)。銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制比較復(fù)雜，涉及外膜通透性降低、外膜孔蛋白OprD2缺失、增加主動(dòng)外排泵出系統(tǒng)、β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生、氨基糖苷類鈍化酶的產(chǎn)生及基因突變所致的靶位/結(jié)合改變等［11］。鮑氏不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南最為敏感，其次是美羅培南，對(duì)其他常用抗菌藥物表現(xiàn)出較強(qiáng)的耐藥性。鮑氏不動(dòng)桿菌的耐藥機(jī)制十分復(fù)雜，主要包括外膜孔蛋白丟失、外排泵激活、青霉素結(jié)合蛋白改變、產(chǎn)生碳青霉烯酶等，使鮑氏不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物產(chǎn)生交叉耐藥［12］，甚至出現(xiàn)多耐藥或泛耐藥現(xiàn)象。

研究顯示，開放性骨折傷口感染的控制與傷口的現(xiàn)場(chǎng)處理、清創(chuàng)術(shù)的施行時(shí)間、骨折的固定方式、傷口的閉合方式及抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用等因素關(guān)系密切，因此嚴(yán)格徹底的清創(chuàng)術(shù)、盡可能減少創(chuàng)面暴露、縮短手術(shù)時(shí)間是減少創(chuàng)面細(xì)菌污染的有效措施。開放性骨折傷口感染的病原菌主要為革蘭陰性桿菌，預(yù)防用藥時(shí)應(yīng)選用對(duì)革蘭陰性桿菌敏感的抗生素，治療過程中依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗菌藥物的使用。預(yù)防和治療并重，才能有效控制開放性骨折的感染。

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