董紅華，周麗娜，王秀珊，林 娟，石穎秋，周 敦，張 哲，孫國(guó)慧，姚存鎖

(鹽城市第三人民醫(yī)院，江蘇鹽城224001)

隨著工傷、交通事故等高能量致傷因素的增加，嚴(yán)重骨折和軟組織損傷的發(fā)病率不斷上升，且骨折多呈粉碎性骨折、血運(yùn)破壞嚴(yán)重、穩(wěn)定性極差，軟組織呈毀損性損傷。局部血運(yùn)破壞后，明顯影響組織細(xì)胞的氧供，從而影響骨及軟組織的修復(fù)。近年來(lái)，我們采用HBO輔助治療骨折78例，取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇我院2009～2011年行骨科手術(shù)的161例患者，隨機(jī)分為兩組:治療組78例，男40例、女38例，年齡18～54歲;開(kāi)放性骨折48例、閉合性骨折30例;GustiloⅠ型27例、Ⅱ型21例;脛骨骨折27例，股骨骨折13例，鎖骨骨折5例，尺橈骨骨折23例，肱骨骨折10例;后期皮瓣修復(fù)創(chuàng)面3例，游離植皮修復(fù)創(chuàng)面5例。對(duì)照組83例，男49例、女34例，年齡13～61歲;開(kāi)放性骨折38例、閉合性骨折45例;GustiloⅠ型19例、Ⅱ型28例;脛骨骨折37例，股骨骨折11例，鎖骨骨折5例，尺橈骨骨折14例，肱骨骨折7例，跟骨骨折9例;后期皮瓣修復(fù)創(chuàng)面6例，游離植皮修復(fù)創(chuàng)面2例。兩組臨床資料具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 治療方法 對(duì)照組采用常規(guī)骨折內(nèi)固定治療。治療組在此基礎(chǔ)上加用HBO輔助綜合治療，使用中型空氣加壓艙，艙內(nèi)壓縮空氣加壓，即在0．2 MPa壓力下戴面罩吸氧30 min，休息10 min，再吸氧30 min，減壓出艙。10 d為一療程，共治療1～3個(gè)療程。兩組均隨訪18～27個(gè)月。

1．2．2 觀察指標(biāo) ①分別手術(shù)后 2、4、6、8、10、12周觀察骨痂形成例數(shù);②觀察臨床愈合時(shí)間，按骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)［1］進(jìn)行評(píng)定;③觀察皮膚軟組織的顏色，按Fischer標(biāo)準(zhǔn)［2］;④以骨折局部皮膚出現(xiàn)皺紋做為腫脹開(kāi)始消退的標(biāo)志，記錄腫脹開(kāi)始消退的時(shí)間，每天觀察1次。

1．2．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)以ˉ±s表示，組間比較用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以有分?jǐn)?shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組不同時(shí)間骨痂形成例數(shù)比較 治療組初見(jiàn)骨痂最早為6 d，骨痂顯著可見(jiàn)最早為27 d，平均骨痂形成時(shí)間(3±1．1)周，對(duì)照組為(4±2．3)周。兩組術(shù)后不同時(shí)間骨痂形成情況見(jiàn)表1。

2．2 兩組臨床愈合情況比較 治療組臨床愈合78例(100%)，臨床愈合時(shí)間(8．0 ±2．4)周;對(duì)照組臨床愈合79 例(95．1%)，臨床愈合時(shí)間(12．0 ±4．0)周;兩組臨床愈合率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0．05)。

2．3 兩組皮膚軟組織顏色變化比較 兩組術(shù)后皮膚軟組織顏色變化比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

2．4 不同時(shí)間腫脹消退情況比較 治療4～7 d后，治療組軟組織腫脹消退時(shí)間為(4±2．4)d，對(duì)照組為(7±4．6)d，兩組比較 P ＜0．05。兩組不同時(shí)間軟組織腫脹消退情況比較見(jiàn)表3。

2．5 并發(fā)癥發(fā)生情況 治療組發(fā)生中耳氣壓傷8例，副鼻竇氣壓傷13例，肺氣壓傷3例，氧中毒3例;對(duì)照組發(fā)生骨不連2例，骨折延遲愈合3例;經(jīng)對(duì)癥治療后均痊愈。

表1 兩組不同時(shí)間骨痂形成情況比較［例(%)］

表2 兩組皮膚軟組織顏色變化比較［例(%)］

3 討論

正常組織內(nèi)氧分壓為30～40 mmHg，毛細(xì)血管的彌散半徑為30μm。HBO下血氧張力和細(xì)胞外液的氧張力增高，在0．15 MPa高壓氧下，組織氧分壓可達(dá)250 mmHg，在0．20 MPa高壓氧下，氧的彌散半徑為100μm，可有效改善組織缺氧、水腫，刺激血纖維母細(xì)胞的增殖和分裂、膠原纖維形成，促進(jìn)新血管生成，從而加速傷口修復(fù)［3］。HBO還可以刺激局部毛細(xì)血管新生及側(cè)支循環(huán)形成［4］，消除微循環(huán)障礙，促使組織間水腫消退。骨折后的髓腔內(nèi)、骨膜下和周圍軟組織內(nèi)因出血形成血腫，加上局部小血管因受損而栓塞，造成血供不足，酸性代謝產(chǎn)物堆積，毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，使局部腫脹加重，導(dǎo)致骨折部位氧供長(zhǎng)時(shí)間不足，從而嚴(yán)重影響骨折的組織生長(zhǎng)，造成愈合速度減慢。本研究中HBO組治療后，患肢腫脹消退的時(shí)間較對(duì)照組明顯提前，有利于盡早對(duì)患肢進(jìn)行復(fù)位固定，減少患肢術(shù)前制動(dòng)的不適，減輕患肢疼痛。

表3 兩組不同時(shí)間軟組織腫脹消退情況比較［例(%)］

本研究結(jié)果顯示，HBO組治療后初期骨癡形成質(zhì)量以及達(dá)到臨床愈合所需時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組。此外，HBO治療可增加動(dòng)脈血氧分壓和毛細(xì)血管內(nèi)氧彌散半徑，從而改善骨折區(qū)域;促進(jìn)膠原蛋白生成，增加骨痂內(nèi)的鈣、鎂、磷、鋅等元素生成［5］，促進(jìn)骨折端的骨痂生長(zhǎng)。傷口組織的氧分壓增高，新陳代謝旺盛，ATP生成增多，組織內(nèi)的RNA/DNA比例上升，損傷細(xì)胞的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)生成和細(xì)胞分化增加，毛細(xì)血管生成更加迅速，成纖維細(xì)胞活動(dòng)和分裂增加，加速肉芽組織形成、損傷傷口愈合加快。本研究中，對(duì)部分皮膚軟組織損傷嚴(yán)重患者行皮瓣或植皮手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣及植皮的存活及皮膚軟組織血運(yùn)的改善均明顯好于對(duì)照組。因?yàn)镠BO能在不增加血流量的情況下，迅速改善局部組織的血氧供應(yīng)，使血氧張力增加，血氧彌散距離擴(kuò)大，利于新生血管的生長(zhǎng)，有效改善組織缺血、缺氧狀態(tài)，使細(xì)胞周圍氧分壓增高，細(xì)胞有氧代謝及能量供應(yīng)得以恢復(fù)［6］，從而防止細(xì)胞變性、壞死。

HBO作為一種無(wú)創(chuàng)性治療手段輔助治療各種骨科創(chuàng)傷［7，8］已取得滿意療效，特別是在治療損傷肢體血運(yùn)障礙時(shí)療效尤為顯著［9］。Mutschler等［10］也指出，HBO治療是骨外科慢性傷口愈合治療中的一種良好輔助治療方法。但應(yīng)用HBO治療時(shí)應(yīng)注意，高氣壓、高濃度氧及操作不當(dāng)均可能造成損傷，加重患者病情。本研究共發(fā)生中耳氣壓傷8例，副鼻竇氣壓傷13例，肺氣壓傷3例，氧中毒3例。同時(shí)由于高壓氧艙的建設(shè)及骨折患者搬動(dòng)困難，也影響了HBO治療的普及。鑒于骨折愈合過(guò)程涉及諸多復(fù)雜因素，如骨折部位、損傷程度、全身健康狀況、治療手段等，對(duì)HBO影響骨折愈合的臨床對(duì)照分析較困難，有待進(jìn)一步深入探討。

［1］吳在德，吳肇漢．外科學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:748．

［2］李溫仁．高壓氧醫(yī)學(xué)［M］．上海:上?？萍汲霭嫔?，1998:13．

［3］林忠豪，張玲，練克儉，等．高壓氧綜合治療肢體創(chuàng)傷療效觀察［J］．中華理療雜志，2000，23(3):147-149．

［4］馬瑞山．航空航天生理學(xué)［M］．西安:陜西科學(xué)技術(shù)出版社，1999:142-143．

［5］高春錦，楊捷云．實(shí)用高壓氧學(xué)［M］．北京:學(xué)苑出版社，1997:352-353．

［6］劉子藩，易治．實(shí)用高壓氧醫(yī)學(xué)［M］．廣州:廣東科技出版社，1990:432．

［7］Sugihara A，Watanabe H，Oohashi M，et al．The effect of hyperbaric oxygen therapy on the bout of treatment for soft tissue infections［J］．JInfech，2004，48(4):330-333．

［8］MacFarlane C，Cronje FJ．Hyperbaric oxygen and surgery［J］．S Afr J Surg，2001，39(4):117-121．

［9］陳玲莉，翁風(fēng)泉，談燕飛，等．高壓氧綜合治療創(chuàng)傷后肢體循環(huán)障礙35 例［J］．廣東醫(yī)學(xué)，2005，26(5):717-718．

［10］Mutschler W，Muth CM．Hyperbaric oxygen therapy in traum a surgery［J］．Unfallchirurg，2001，104(2):102-114．