袁 悅，胡興琦

（1.湖北省最低生活保障管理辦公室，湖北 武漢 430079；2.長陽土家族自治縣民政局，湖北 宜昌 443500）

我國各項社會保障、社會福利制度已逐步建立，但城鄉(xiāng)低保、五保、低收入等困難群體基本醫(yī)療保險補償后的費用依然是家庭的沉重負(fù)擔(dān)。作為困難群體基本醫(yī)療保障制度的最后一道防線，重大疾病醫(yī)療救助必須承擔(dān)和發(fā)揮兜底的作用。湖北省長陽土家族自治縣積極探索重大疾病患者救助保障機(jī)制，破解重大疾病醫(yī)療救助難題，建立多層次的重大疾病救助體系，并建立專門幫扶大病困難群眾的公益性基金，使更多大病貧困家庭都能得到關(guān)愛和救助。

筆者于2012年8月到湖北長陽縣調(diào)研，通過查閱醫(yī)療救助文件材料，與醫(yī)療救助相關(guān)的民政、衛(wèi)生、人保等部門相關(guān)人員座談，以及從醫(yī)療救助信息系統(tǒng)中獲取醫(yī)療救助數(shù)據(jù)，了解長陽縣重特大疾病醫(yī)療救助的情況工作部署、救助范圍與內(nèi)容、資金收支來源、服務(wù)管理以及與相關(guān)保障制度的銜接情況等信息現(xiàn)報告如下。

1 長陽縣基本情況及多層次救助框架

1.1 社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況

長陽土家族自治縣是湖北省唯一一個集“老、少、山、窮、苦”為一體的民族自治縣和國家級貧困縣。2011年長陽縣人均GDP19 496元，在湖北省80個縣、市、區(qū)中排42位。城鎮(zhèn)居民人均可支配收入13 557元，農(nóng)民人均純收入 4190元，分別僅相當(dāng)于全國平均水平的62.2%和60.0%。2011年末長陽縣總?cè)丝?1萬，農(nóng)村人口占84%；少數(shù)民族人口占65.1%；貧困人口12.82萬，占35.76%，貧困人口年平均收入2300元。貧困人口所占比例大，同時社會保障水平較低，醫(yī)療救助意義重大。

1.2 多層次醫(yī)療救助體系的基本架構(gòu)

長陽縣目前已經(jīng)形成了多層次醫(yī)療救助體系，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度從大類上可分為兩個層次：城鄉(xiāng)基本醫(yī)療救助和“大病關(guān)愛壹佰基金”的重特大疾病醫(yī)療救助，但“大病關(guān)愛壹佰基金”重特大疾病醫(yī)療救助本身就分為四個層次。

兩個層次醫(yī)療救助的救助對象并不一致，基本醫(yī)療救助的對象是依據(jù)身份界定的，即民政部門認(rèn)定的醫(yī)療救助對象，主要有城鄉(xiāng)低保、城鎮(zhèn)“三無”、農(nóng)村五保、孤兒、重點優(yōu)撫對象等；第二層次重特大疾病醫(yī)療救助對象是根據(jù)醫(yī)療費用來界定的，即因病致貧的困難群眾，除民政救助對象外，還包括非民政救助對象中因病致貧者。

醫(yī)療救助對象依據(jù)醫(yī)療費用的高低“依次疊加”享受不同層次的醫(yī)療救助，對民政救助對象而言，救助資金首先資助其參加基本醫(yī)療保險，在獲得基本醫(yī)療保險補償基礎(chǔ)上根據(jù)是否患有指定的20種疾病來進(jìn)行救助。其最多可依次享受5～6次的醫(yī)療救助，加上基本醫(yī)療保險的補償，就有6～7個層次的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險保護(hù)機(jī)制。非民政救助對象中的因病致貧對象，在獲得基本醫(yī)療保險補償基礎(chǔ)上可以再疊加依次享受2次的醫(yī)療救助。其中，醫(yī)保部門負(fù)責(zé)實施基本醫(yī)療保險補償和大病關(guān)愛兩個層次；民政部門負(fù)責(zé)實施資助參保、基本醫(yī)療救助、重點醫(yī)療救助和特殊病種救助四個層次；大病關(guān)愛基金促進(jìn)會負(fù)責(zé)壹佰基金救助一個層次，見表1。

表1 長陽縣多層次醫(yī)療救助體系

3 重特大疾病醫(yī)療救助制度

長陽縣于2009年5月整合多種社會資源，形成“大病關(guān)愛壹佰基金”，建立起由政府主導(dǎo)、民政牽頭、社會參與的重特大疾病醫(yī)療救助制度。按照“以自付醫(yī)療費用為主，兼顧所患病種”確定救助范圍和標(biāo)準(zhǔn)，多部門救助、多渠道籌資的原則，開展救助工作。

3.1 救助對象界定以費用為主，兼顧病種

“大病關(guān)愛壹佰基金”的重特大疾病醫(yī)療救助對象包括兩個方面：一是以醫(yī)療費用為主，結(jié)合家庭收入的方式界定的，包括發(fā)生大額醫(yī)療費用的民政救助對象和其他非民政救助對象但因病致貧者。即有長陽縣戶籍，參加了縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和農(nóng)村新型合作醫(yī)療，醫(yī)療費用超過家庭年總收入 80%的因病致貧對象。二是兼顧了病種救助方式，對患有衛(wèi)生部新農(nóng)合規(guī)定的 20個病種的對象可享有第四層次的特殊病種救助。

3.2 救助方式與救助標(biāo)準(zhǔn)

重特大疾病醫(yī)療救助采用多部門協(xié)同救助，多層次疊加的救助方式。第一層次的大病關(guān)愛救助：民政救助對象的保險政策范圍內(nèi)自付費用（政策范圍內(nèi)總費用扣除基本醫(yī)療保險補償、商業(yè)保險賠付、醫(yī)療救助、社會捐贈等），達(dá)到10 000元（含10 000元）以上的，按照50%的比例給予救助；對因病致貧對象政策范圍內(nèi)自付費用達(dá)到20 000元的，一次性救助5000元，超出20 000元以上的部分，按照 50%的比例再給予救助。所有救助對象的最高救助限額50 000元。

第二層次的重點醫(yī)療救助：這一層次救助只適用于民政救助對象。民政救助對象政策內(nèi)自付費用經(jīng)基本醫(yī)療救助和大病關(guān)愛救助后仍超過10 000元的，民政部門再按 50%的比例給予重點救助，最高救助限額為20 000元。

第三層次的壹佰基金救助：對通過上述各種保障和救助方式后，年政策內(nèi)自付醫(yī)療費用總額仍然達(dá)到10 000元的民政救助對象和15 000元的因病致貧對象實施一次性社會慈善救助。對民政救助對象按以下標(biāo)準(zhǔn)救助（包含政策外的醫(yī)療費用）：年自付總費用（含政策外費用）在10 001至20 000元的部分，一次性救助40%；20 001至30 000元的費用部分，一次性救助50%；30 001至50 000元，一次性救助60%；50 000元以上的費用部分一次性救助70%。最高救助限額100 000元。對其他救助對象，目錄內(nèi)的費用按50%救助，目錄外按30%救助，最高救助限額100 000元。

第四層次的特殊病種救助：對患有 20種重大疾病(本文所指20種重大疾病，特指國務(wù)院辦公廳明確的關(guān)于 2012年醫(yī)改工作任務(wù)要求開展大病保障和救助試點的病種，以下同)的民政救助對象經(jīng)過以上三個層次的救助后其自付費用仍然超過醫(yī)療保險報銷后自付部分 30%的，民政部門再次對 30%以上的部分全額救助，不設(shè)封頂線，保證這些患者住院治療的自付部分的救助比例達(dá)到70%。對門診費用較高的患者參照住院救助政策執(zhí)行。

3.3 資金籌集多元化

資金來源主要來源于：政府籌集和面向社會專項募集。主要籌資渠道有：一是政府及相關(guān)部門注入資金，主要包括基本醫(yī)療保障部門（縣醫(yī)保局和合管辦）用于大病關(guān)愛的資金，民政部門用于大病救助的資金，縣殘聯(lián)用于殘疾人康復(fù)的資金。二是大病關(guān)愛壹佰基金促進(jìn)會每年向社會募集的慈善資金。三是按規(guī)定可以用于醫(yī)療救助的其他資金。四是基金形成的利息收入。

3.4 申報審批

根據(jù)重特大疾病醫(yī)療救助對象的申報審批流程，救助對象盡管可以享受多部門多層次的醫(yī)療救助，但只需提供一套材料則可，合管辦、醫(yī)保局或縣殘聯(lián)等有關(guān)相應(yīng)部門受理后就會自動按照相關(guān)程序進(jìn)行審批至完結(jié)，醫(yī)療救助金通過銀行劃撥至救助對象銀行卡中。

4 重特大疾病醫(yī)療救助制度的亮點

4.1 社會和各部門的資源得以整合

“大病關(guān)愛壹佰基金” 在政府的高度重視和主導(dǎo)下，整合了社會和多部門的資源形成。長陽縣重特大疾病醫(yī)療救助被納入縣委、縣政府的七大民生工程之中，成立了縣主要領(lǐng)導(dǎo)為組長的重特大疾病醫(yī)療救助領(lǐng)導(dǎo)小組，使得醫(yī)療救助工作由部門工作轉(zhuǎn)為政府工作，加大了資金籌集力度和工作力度及運行的協(xié)調(diào)性。

4.2 建立了醫(yī)療救助聯(lián)席會議制度

明確各聯(lián)席會議成員單位及其職責(zé)，制定了明確的工作規(guī)則，規(guī)定定期開會集中研究重特大疾病醫(yī)療救助工作。聯(lián)席會議制度實現(xiàn)了各部門集體辦公，一張審批表走到底，多項救助依次完成，有效簡化了救助對象的申報程序，提高了工作效率，同時也增加了各部門間有效溝通和協(xié)作，使得多層次救助工作能夠有序運行。

4.3 統(tǒng)一制度架構(gòu)，實現(xiàn)多渠道資金有序次第救助

重特大疾病醫(yī)療救助資金雖來源于多個部門，但多個渠道的資金實現(xiàn)了有序銜接，次第救助，避免了各自為政分散救助的方式，有效提高了資金的救助效果，避免了重復(fù)救助，真正減輕了救助對象疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4.4 將慈善資金納入制度化救助序列

社會慈善是現(xiàn)行醫(yī)療保障制度之外能夠給困難群眾提供救助的重要途徑，但目前慈善救助大多是零散的，非系統(tǒng)化的。長陽縣的突破之處在于將慈善資金納入制度化醫(yī)療救助序列，使得慈善救助能夠和已有的醫(yī)療救助制度有效銜接，相互補充。長陽縣成立了“大病關(guān)愛壹佰基金促進(jìn)會”，并設(shè)立了“壹佰基金”，號召全縣干部職工每人每年至少捐款100元。2011年壹佰基金促進(jìn)會專項募集捐款268.5萬元，為重特大疾病救助對象提供了第三層次的救助。

4.5 以費用為主兼顧病種的救助方式較好

長陽縣在多層次的救助體系下，對民政救助對象和因病致貧對象設(shè)置了不同的起付線補償標(biāo)準(zhǔn)，在不同層次予以補償，醫(yī)療費用越高，補償比例也相對越高；對目錄外的費用進(jìn)行了一定比例的救助，一般病種最高救助達(dá)17.6萬元， 患20種重大疾病的所有救助對象不設(shè)救助封頂線，在制度設(shè)計上，優(yōu)先保障了最困難群體的就醫(yī)問題，更好的體現(xiàn)了醫(yī)療保障體系的公平性。

對超過一定限額醫(yī)療費用進(jìn)行救助，能夠起到減輕重大疾病患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的作用。在此基礎(chǔ)上，選擇部分具有較好的成本效益的特殊病種，對超高額的醫(yī)療費用再次補償，既實現(xiàn)了重大疾病醫(yī)療救助的公平性，又提高了救助資金使用效益。湖北長陽縣的多層次救助體系是這方面的典型，其公平性較好，不易發(fā)生單純病種救助所引起的社會矛盾。該方法如果能夠?qū)χЦ斗绞竭M(jìn)行有效管理，合理控制患者過度需求和醫(yī)生的誘導(dǎo)需求，是比較理想的重大疾病救助實施路徑。

5 重特大疾病醫(yī)療救助制度的不足

5.1 因病致貧對象難以界定

重特大疾病救助的部分救助對象是因病致貧的困難群眾，而“致貧”的具體條件缺少明確的規(guī)定。因此，實踐中的因病致貧實際上難以界定，往往是單純地根據(jù)自付醫(yī)療費用來判斷是否符合重特大疾病醫(yī)療救助的條件，這有悖于醫(yī)療救助是救助困難群眾或因疾病陷入困難的群眾的初衷。

5.2 救助資金的可持續(xù)性難以保證

長陽縣“大病關(guān)愛壹佰基金”的建立與資金的募集實際上得益于政府的強力支持，而并不是制度化的籌資機(jī)制，能否在以后較長的時期持續(xù)地募集足夠的資金還是未知數(shù)。慈善募集的資金相對不穩(wěn)定，救助資金的可持續(xù)性不一定能保證，需要考慮利用其他更穩(wěn)定的籌資渠道。如依靠慈善基金，能否找到有力的持續(xù)地資金募集方法是關(guān)鍵。

5.3 救助資金沒有實現(xiàn)實質(zhì)性整合

雖然長陽縣多個渠道的救助資金在救助層次上有所銜接，但對于不同的救助人群和救助水平，在不同層次和部門的救助資金還是由各單位各自管理，救助資金并沒有進(jìn)行實質(zhì)性的整合使用，使得整體基金的風(fēng)險分擔(dān)能力減弱，不利于科學(xué)設(shè)計救助水平和救助資金的統(tǒng)籌使用。

6 對完善救助制度的建議

6.1 拓寬籌資途徑，統(tǒng)籌資金使用

通過多方籌資建立多渠道籌資來源，能夠為重大醫(yī)療救助政策的實施提供有效的資金保障。除政府用于救助的專項資金外，還可以通過社會募捐等方式籌集大量資金。重大疾病醫(yī)療救助作為兜底政策，必須建立在基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、慈善救助機(jī)制等多種政策制度的有效銜接基礎(chǔ)之上。

6.2 在資源有限的條件下，優(yōu)先保障困難群體

醫(yī)療救助的制度特性決定了其必須優(yōu)先保障最需要救濟(jì)的群體，也就是說，最貧困、疾病費用最高的社會群體應(yīng)該得到更高的救助[1]。在這樣的前提下，可以考慮先取消病種限制，優(yōu)先保障困難群體，在資金能夠滿足困難群體的基礎(chǔ)上，再考慮擴(kuò)大救助人群的范圍，逐步擴(kuò)展到高費用患者救助，實現(xiàn)更大范圍的醫(yī)療救助[2]。隨著自付費用增加，應(yīng)該設(shè)置更高的救助比，以體現(xiàn)醫(yī)療保障體系的公平性。而對于民政救助對象和擴(kuò)展后的重大疾病患者在重大疾病醫(yī)療救助時，前者救助比例可以高于后者，提高救助公平和效率。

6.3 逐步實現(xiàn)一站式救助，滿足重大疾病救助需求

重大疾病醫(yī)療救助患者更多流向縣外機(jī)構(gòu)，對于這些負(fù)擔(dān)重的患者，實現(xiàn)一站式救助意義更大。民政部門需要進(jìn)一步加強協(xié)調(diào)能力，隨著基本醫(yī)療保險制度和醫(yī)療救助制度覆蓋面不斷擴(kuò)大，在新的開放式多層次以及即時結(jié)算銜接模式下，重大疾病救助制度必須與基本醫(yī)療保險制度在組織管理、制度設(shè)計和服務(wù)管理上有效銜接并和醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強合作；加強對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，避免和防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求和醫(yī)療救助對象道德風(fēng)險，可以考慮和衛(wèi)生部門合作進(jìn)行醫(yī)療監(jiān)管、采取醫(yī)療保障統(tǒng)一藥品目錄、實行廣泛的社會監(jiān)督措施等；改進(jìn)信息系統(tǒng)，在人員認(rèn)證上不斷更新完善，保證當(dāng)年受理的新增救助對象能夠即時參加新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，保障救助對象權(quán)益。因此，可以考慮與衛(wèi)生、人力資源社會保障合作建立統(tǒng)一開發(fā)的信息系統(tǒng)，通過資源共享的銜接方式，實現(xiàn)無縫銜接，及時掌握救助對象的基本醫(yī)保和醫(yī)療救助信息，提高管理效率，統(tǒng)一協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌規(guī)劃。

[1] 鄧練兵,徐 寧,王保真.我國城鄉(xiāng)地區(qū)醫(yī)療救助政策分析及改進(jìn)[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2010,29(5)：20-22.

[2] 劉曉紅,郭健美.農(nóng)村低保邊緣群體醫(yī)療救助研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2011,30(5)：32-34.